บันทึกใบสั่งสมุนไพร

บันทึกอย่างเป็นทางการของตำรับสมุนไพรที่สั่งในวันนี้ — ส่วนประกอบพร้อมบทบาท Sovereign / Minister / Assistant / Envoy วิธีเตรียม การใช้ ข้อควรระวัง และการติดตามผล

ส่วนหัวใบสั่ง

ชื่อผู้ป่วย:

วันที่สั่งยา:

ผู้ประกอบวิชาชีพ:

ชื่อตำรับ:

ประเภทตำรับ:

ตำรับโบราณ

ตำรับโบราณที่ปรับ

ตำรับเฉพาะบุคคล

ใช้ภายนอก

สรุปแบบแผนผู้ป่วย

แบบแผนการวินิจฉัย:

หลักการรักษาที่ตำรับนี้สร้างขึ้นรอบ ๆ:

ส่วนประกอบสมุนไพร

แต่ละแถวระบุชื่อสมุนไพร พินอิน / ชื่อละติน ปริมาณเป็นกรัม และเลือกบทบาท: Sovereign / Minister / Assistant / Envoy.

1. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

2. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

3. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

4. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

5. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

6. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

7. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

8. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

9. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

10. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

11. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

12. / พินอินหรือละติน: — กรัม

JūnChénZuǒShǐ

การปรับและเหตุผล (เพิ่ม ลด ปรับขนาด):

วิธีเตรียม

ยาต้ม

แบบเม็ด/ผง

ยาเม็ด

ทิงเจอร์

พอกภายนอก

ล้างภายนอก

คำแนะนำในการเตรียม (เช่น แช่ 30 นาที ตุ๋น 30 นาทีในน้ำ 600 มล. แบ่งเป็น 2 ครั้ง):

ตารางการใช้ยา

ความถี่:

1 ครั้งต่อวัน

2 ครั้งต่อวัน (เช้าและเย็น)

3 ครั้งต่อวัน

เวลา:

ก่อนอาหาร

หลังอาหาร

ขณะท้องว่าง

ก่อนนอน

รับประทานพร้อมน้ำอุ่น

ระยะเวลาของหลักสูตร

จำนวนวันรักษา:

จำนวนแพ็กที่จ่าย:

ตารางการรับยา (เช่น รับรายสัปดาห์ เติมเมื่อเซสชันที่ 4):

ข้อควรระวัง

อาหารที่ควรหลีกเลี่ยงระหว่างหลักสูตร:

อาหารเผ็ด / รสจัด

เครื่องดื่มเย็นและน้ำแข็ง

อาหารดิบ (ซาชิมิ สลัด)

นมและผลิตภัณฑ์จากนม

สารก่อภูมิแพ้เฉพาะ (ระบุด้านล่าง)

ห้ามใช้ร่วมกับยาแผนปัจจุบัน / อาหารเสริมต่อไปนี้:

ข้อพิจารณาเรื่องการตั้งครรภ์ / การให้นม:

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น

ผลข้างเคียงเล็กน้อยที่อาจเกิด (เช่น การเปลี่ยนแปลงระบบย่อยอาหารชั่วคราว การขับถ่ายเปลี่ยนเล็กน้อย):

สิ่งที่ต้องทำหากเกิดปฏิกิริยารุนแรง (ผื่น อาเจียน บวม):

การเก็บรักษา

เก็บให้แห้ง แช่เย็นหลังการต้ม ฯลฯ:

การติดตามผล

วันเข้าตรวจครั้งถัดไป:

สิ่งที่ต้องติดตามที่บ้าน (เลือกได้ทุกข้อที่ตรง):

การนอน

การย่อย

อารมณ์

อาการปวด

แม่แบบสมุดบันทึกอาการที่ให้ไว้ (URL / รูปแบบ):

ราคา

ราคาต่อแพ็ก:

จำนวนเงินรวม:

ใช้สิทธิ์ประกัน

ชำระเงินเรียบร้อย

การลงนาม

ลายเซ็นผู้ประกอบวิชาชีพ:

ผู้ป่วยรับทราบการรับตำรับและเข้าใจคำแนะนำและข้อควรระวังทั้งหมด

รับประทานสมุนไพรตามที่กำหนด หากรู้สึกผิดปกติ โปรดติดต่อคลินิกก่อนรับประทานครั้งถัดไป