Регистрация нового участника и согласие об ответственности

Добро пожаловать в наш зал! Пожалуйста, заполните каждый раздел, чтобы мы могли безопасно выпустить Вас на стену. Эта форма включает Ваши контактные данные, опыт лазания, информацию о здоровье и согласие об ответственности, которое должен подтвердить каждый скалолаз.

Раздел 1 — Информация об участнике

Полное имя:

Дата рождения:

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

Адрес проживания:

Город:

Почтовый индекс:

Имя контактного лица на случай экстренной ситуации:

Телефон контактного лица для экстренной связи:

Кем приходится контактное лицо:

Раздел 2 — Опыт лазания

Самооценка уровня подготовки:

Начинающий — впервые или менее 6 месяцев

Новичок — 6–24 месяца

Средний уровень — 2–5 лет

Продвинутый — более 5 лет, лазание с нижней страховкой

Эксперт — уровень тренера или подготовщика трасс

Какие виды лазания практикуете? (отметьте все подходящие)

Верхняя страховка (топ-роуп)

Лазание с нижней страховкой (лид)

Боулдеринг

Спортивное лазание на природных скалах

Традиционное лазание на природных скалах

Сертификация по страховке:

Не сертифицирован

Сертифицирован для верхней страховки

Сертифицирован для нижней страховки (лид)

Сертифицирован в другом зале

Примерный стаж лазания (лет):

Раздел 3 — Здоровье и медицинские сведения

Ваша безопасность важна. Пожалуйста, отметьте всё, что относится к Вам, и при необходимости укажите подробности ниже.

Заболевания сердца, сосудов или артериального давления

Недавние травмы, операции или растяжения (за последние 6 месяцев)

Беременность

Астма или другие нарушения дыхания

Тяжёлые аллергии (пища, латекс, укусы насекомых и т. п.)

Принимаю рецептурные препараты, влияющие на равновесие, координацию или способность принимать решения

Ничего из перечисленного

Укажите подробности, которые стоит знать нашему персоналу:

Раздел 4 — Подтверждение согласия об ответственности

Скалолазание — деятельность, связанная с риском. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и подтвердите его, отметив соответствующую галочку.

Я понимаю, что скалолазание сопряжено с риском срывов, отказа снаряжения, столкновений, серьёзных травм или смерти.

Я подтверждаю, что физически способен(на) участвовать или указал(а) выше все имеющиеся ограничения.

Я обязуюсь соблюдать все правила зала, указания персонала и действующие меры безопасности.

Я добровольно принимаю на себя все риски лазания и освобождаю зал, его сотрудников, владельцев и подрядчиков от ответственности за травмы или потери, связанные с моим участием, за исключением случаев грубой неосторожности.

Я полностью прочитал(а) и понял(а) данное согласие.

Раздел 5 — Выбор тарифа абонемента

Выберите тариф, который подходит Вашему графику тренировок:

Разовое посещение

Абонемент на 10 посещений

Безлимитный месячный — индивидуальный

Безлимитный месячный — для пары

Безлимитный годовой — индивидуальный

Семейный тариф (до 4 человек)

Скидка для студентов / военнослужащих (требуется удостоверение)

Пока не уверен(а) — пожалуйста, свяжитесь со мной

Раздел 6 — Автопродление и рассылки

Предпочтения по связи и оплате:

Да — автоматически продлевать мой абонемент ежемесячно/ежегодно

Да — присылать мне новости о новых трассах, соревнованиях, занятиях и жизни зала

Да — присылать SMS об освободившихся местах на занятиях

Откуда Вы о нас узнали?

Раздел 7 — Подпись

Подпись участника:

Если участник младше 18 лет — подпись родителя/опекуна:

Дата:

Добро пожаловать в нашу семью. Хорошего лазания!