Соглашение о постоянных консультационных услугах

Это соглашение устанавливает условия постоянного психологического консультирования между практикой или лицензированным психотерапевтом («Специалист») и человеком, получающим услуги («Клиент»). Оно вступает в силу только после того, как ОБЕ стороны подпишут его ниже. Специалист заполняет тарифы и правила до отправки, затем Клиент знакомится с документом и подписывает его — либо в приложении, либо распечатав, подписав и загрузив отсканированную копию.

Раздел 1 — Стороны

Специалист (название практики / имя психотерапевта):

Номер лицензии и юрисдикция:

Клиент (полное юридическое имя):

Эл. почта клиента:

Телефон клиента:

Дата начала услуг:

Раздел 2 — Услуги и подход

Специалист предоставляет консультационные услуги, опираясь на профессиональное суждение и методы с доказанной эффективностью. Терапия — это совместный процесс; результаты не могут быть гарантированы, и Клиент может прекратить услуги в любой момент. Ниже Специалист описывает предполагаемый подход и обычную продолжительность сессии.

Основной подход / метод:

Обычная продолжительность сессии:

Ожидаемая частота сессий:

Я понимаю суть и подход консультационных услуг, описанных выше.

Раздел 3 — Оплата и стоимость

Приведённые ниже тарифы устанавливаются Специалистом. Оплата производится в момент каждой сессии, если письменно не согласовано иное.

Принимаемые способы оплаты:

Я ознакомился(лась) и согласен(на) с приведёнными выше тарифами и условиями оплаты.

Раздел 4 — Политика отмены

Сессии зарезервированы специально для Клиента. Срок уведомления, необходимый для отмены или переноса без оплаты, указан ниже.

Требуемый срок уведомления об отмене:

Я понимаю, что отмены с уведомлением меньше указанного срока могут оплачиваться по действующему тарифу.

Раздел 5 — Конфиденциальность и её ограничения

То, чем Вы делитесь на сессиях, конфиденциально и защищено профессиональными и правовыми стандартами, за ограниченными исключениями: риск серьёзного вреда себе или другим, подозрение на жестокое обращение с ребёнком или уязвимым взрослым, а также раскрытие, требуемое по решению суда или закону.

Я понимаю, что конфиденциальность действует, за исключением случаев, когда раскрытие требуется для предотвращения серьёзного вреда или по закону.

Я понимаю, как хранятся мои записи и кто может иметь к ним доступ.

Раздел 6 — Связь и экстренные ситуации

Сообщения между сессиями предназначены для планирования и коротких вопросов и не отслеживаются постоянно. Консультирование не является экстренной службой. Если Вы в кризисе или в опасности, немедленно обратитесь в местную экстренную службу или на линию кризисной помощи.

Предпочтительный способ связи между сессиями:

Эл. почта

Телефон

Защищённый клиентский портал

Я понимаю, что консультирование не является кризисной службой, и знаю, как при необходимости обратиться за экстренной помощью.

Раздел 7 — Подтверждения

Я прочитал(а) и понял(а) каждый раздел этого соглашения.

У меня была возможность задать вопросы и получить независимую консультацию.

Я понимаю, что могу прекратить консультирование в любой момент.

Я согласен(на), что электронные подписи имеют ту же юридическую силу, что и собственноручные.

Я согласен(на) получать сообщения и копии, связанные с консультированием, по электронной почте.

Раздел 8 — Подписи

Специалист — практика / психотерапевт

Имя печатными буквами:

Дата:

Клиент

Имя печатными буквами:

Дата:

Необязательно — загрузите подписанную обеими сторонами скан-копию или сопроводительный документ:

Этот шаблон предоставляется только для справки и не является юридической или клинической консультацией. Обратитесь к квалифицированному юристу и соблюдайте правила лицензирования и конфиденциальности Вашей юрисдикции, прежде чем полагаться на этот документ.