План лечения и соглашение о терапии

Этот документ описывает наше общее понимание предстоящей терапии — фокус нашей работы, как будут проходить сессии и границы, которые делают наши отношения безопасными и эффективными. Это живое соглашение; мы можем пересматривать его вместе по мере развития Ваших целей.

Заголовок

Имя клиента:

Имя психотерапевта:

Дата плана:

Период плана (например, «12 недель»):

Рабочий диагноз / формулировка

Клиническая формулировка простым языком — что мы понимаем о Вашем опыте и о том, что может на него влиять:

Предварительный диагноз ICD/DSM (если применимо):

Резюме актуальной проблемы:

Цели лечения

Мы сосредоточимся на трёх SMART-целях — конкретных, измеримых, достижимых, релевантных и ограниченных по времени.

Терапевтический подход

Подходы, на которые мы планируем опираться:

КПТ — когнитивно-поведенческая терапия

ДБТ — диалектическая поведенческая терапия

ACT — терапия принятия и ответственности

EMDR — десенсибилизация и переработка движениями глаз

Психодинамический

Гуманистический / клиент-центрированный

Семейная терапия

Интегративный / смешанный подход

Групповая терапия как дополнение

Почему выбран именно этот подход — обоснование:

Логистика сессий

Частота сессий:

Еженедельно

Раз в две недели

Ежемесячно

По мере необходимости

Длительность сессии (минут):

Формат:

Очно

Видео

Телефон

Адрес кабинета:

Предпочтительный способ связи:

Оплата и стоимость

Стоимость одной сессии:

Пакетные предложения, если применимо:

Принимаемые способы оплаты:

Работа со страховкой:

В сети — прямое выставление счёта

Вне сети — выдаётся документ для самостоятельной подачи

Без страховки — частная оплата

Согласована плавающая шкала оплаты

Тариф плавающей шкалы, если применимо:

Политика отмены

Подробности политики отмены:

Я понимаю, что для переноса без оплаты требуется уведомление за 24 часа

Я понимаю, что поздние отмены могут оплачиваться по полному тарифу сессии

Я понимаю, что частые отмены могут стать поводом приостановить терапию и обсудить дальнейший путь

Конфиденциальность и её ограничения

Чем мы делимся, с кем и в каких ситуациях психотерапевт может быть обязан принять дополнительные меры для безопасности Вас и других:

Я понимаю конфиденциальность, её ограничения и риски конфиденциальности при электронной коммуникации (email, sms, видео)

Я согласен(на), что психотерапевт может связаться с моим экстренным контактом при непосредственном риске

Я даю согласие на передачу записей моему врачу или психиатру, указанному ниже

Имя врача / психиатра:

Условия онлайн-терапии

Если видео- или телефонные сессии — часть нашей работы, пожалуйста, подтвердите следующее:

Я буду подключаться из приватного места, где могу свободно говорить

У меня есть запасной план на случай обрыва связи (номер телефона, по которому можно позвонить)

Я понимаю, что видеосессии записываются только с моего явного согласия

Связь между сессиями

Типичное время ответа на сообщения:

Как обратиться за поддержкой в кризисной ситуации (информационно — Ваш психотерапевт обсудит с Вами местные кризисные службы и экстренные службы):

Подписи

Подпись клиента:

Подпись психотерапевта:

Подпись родителя / законного представителя (если клиент несовершеннолетний):

Дата подписания:

Я ознакомился(лась) и согласен(на) с приведёнными выше условиями

Спасибо за это доверие. Терапия — это партнёрство; пожалуйста, обсудите всё в этом соглашении, что Вы хотели бы пересмотреть, — ясность в начале часто помогает работе, которая последует.