Kit Profissional da Clínica Odontológica
Um kit completo para clínicas odontológicas estabelecidas, incluindo um contrato de membresia de cuidado anual e uma revisão detalhada do progresso ortodôntico
Começar com o PocperUm kit completo para clínicas odontológicas estabelecidas, incluindo um contrato de membresia de cuidado anual e uma revisão detalhada do progresso ortodôntico
Começar com o PocperEste contrato estabelece os termos de uma adesão de cuidado odontológico anual entre a clínica odontológica (“a Clínica”) e o paciente (“o Associado”). Não é um plano odontológico. Ele entra em vigor somente quando AMBAS as partes tiverem assinado abaixo. A Clínica preenche e assina primeiro os detalhes do plano e das tarifas e, em seguida, compartilha este documento com o Associado para revisão e assinatura conjunta — seja no aplicativo, seja imprimindo, assinando e enviando uma cópia digitalizada.
Clínica (nome / nome da clínica):
Associado (nome legal completo):
E-mail do Associado:
Data de início da adesão:
Prazo inicial:
Durante cada ano de vigência, a Clínica fornecerá ao Associado o cuidado preventivo listado abaixo:
Serviço | Incluído por ano | Observações |
|---|---|---|
Qualquer tratamento não listado acima — inclusive cuidado restaurador, de emergência ou especializado — está fora desta adesão e é orçado e cobrado separadamente conforme a Seção 4.
Li e compreendo quais serviços estão incluídos na minha adesão.
Item | Valor | Ciclo de cobrança |
|---|---|---|
Mensalidade da adesão | ||
Desconto do Associado em tratamentos adicionais | ||
Multa por atraso no pagamento |
A mensalidade da adesão é devida no início de cada ciclo de cobrança e não é reembolsável depois de iniciado o cuidado preventivo daquele ciclo. As consultas incluídas não têm valor em dinheiro e não podem ser trocadas por outros tratamentos.
Li e concordo com os termos de tarifa e pagamento desta seção.
O tratamento que exceder o cuidado preventivo incluído é oferecido ao Associado com o desconto indicado na Seção 3. Qualquer tratamento desse tipo será apresentado em um orçamento por escrito separado e deve ser aprovado pelo Associado antes do início do trabalho. Esta adesão não obriga o Associado a aceitar tratamentos adicionais.
Compreendo como o tratamento adicional é orçado, descontado e cobrado.
O Associado concorda em avisar com pelo menos 24 horas de antecedência para alterar ou cancelar uma consulta. As consultas incluídas perdidas sem aviso adequado podem ser contadas como utilizadas e não são transferidas. Um padrão repetido de faltas às consultas pode, a critério da Clínica, resultar em uma taxa ou na não renovação desta adesão.
Compreendo o prazo de aviso e as consequências das faltas às consultas.
A Clínica manterá os registros odontológicos e pessoais do Associado confidenciais e os utilizará apenas para prestar atendimento, administrar esta adesão e cumprir obrigações legais. Os registros são conservados e compartilhados de acordo com as leis aplicáveis de proteção de dados e de prontuários de saúde. O Associado pode solicitar acesso aos seus registros a qualquer momento.
Consinto com a coleta e o uso dos meus registros conforme descrito nesta seção.
Após o prazo inicial, esta adesão é renovada automaticamente por períodos sucessivos de igual duração, a menos que qualquer das partes envie aviso por escrito de não renovação com pelo menos 30 dias de antecedência do término do período vigente. Qualquer das partes pode encerrar esta adesão por descumprimento material que permaneça não sanado 14 dias após o aviso por escrito. Na rescisão, o Associado paga por qualquer tratamento adicional já prestado; as mensalidades já pagas referentes ao ciclo vigente não são reembolsadas.
Li e concordo com os termos de rescisão e renovação desta seção.
Li e compreendi cada seção deste contrato.
Compreendo que esta adesão não é um plano odontológico.
Tive a oportunidade de fazer perguntas e buscar aconselhamento independente.
Consinto que as assinaturas eletrônicas tenham o mesmo efeito legal que as assinaturas manuscritas.
Estou autorizado a celebrar este contrato em nome da parte indicada acima.
Clínica — nome legível:
Data:
Associado — nome legível:
Data:
Opcional — envie uma digitalização deste contrato com a assinatura conjunta:
Este modelo é fornecido apenas para referência e não constitui aconselhamento jurídico ou odontológico. Consulte um profissional qualificado antes de se basear neste documento.
The Contrato de Membresia de Cuidado Odontológico Anual template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Profissional da Clínica Odontológica pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.