Avaliação Inicial de Fisioterapia

Esta avaliação inicial estabelece uma linha de base para o seu episódio de cuidado em fisioterapia. Vamos revisar seu histórico, examinar os sistemas relevantes e elaborar um plano que se adapte aos seus objetivos.

Dados do Paciente

Nome completo:

Data de nascimento:

Gênero:

Profissão:

Mão dominante:

Altura: Peso:

Telefone / e-mail de contato:

Contato de emergência (nome + telefone):

Informações de Encaminhamento

Médico solicitante:

Diagnóstico do encaminhamento:

Código CID-10:

Data do encaminhamento:

Histórico cirúrgico (data / procedimento / cirurgião, se relevante):

[O emissor preenche isto na redação]

Queixa Principal

Com suas próprias palavras, descreva o problema que o trouxe aqui:

[O emissor preenche isto na redação]

Data de início:

Mecanismo da lesão:

Incidente ou contexto específico (se houver):

[O emissor preenche isto na redação]

Avaliação da Dor

Dor atual (EVA 0-10):

Pior dor desta semana (0-10):

Melhor dor desta semana (0-10):

Localização e padrão de irradiação (descreva em detalhes):

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Descrição do diagrama corporal (marcações mostradas ao terapeuta):

Caráter da dor:

Fatores agravantes (posições, movimentos, atividades):

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Fatores de alívio (repouso, gelo, medicação, posição):

[O emissor preenche isto na redação]

Padrão da dor:

Histórico Médico Pregresso

Condições relevantes (diabetes, vasculares, cardíacas, neurológicas, etc.):

[O emissor preenche isto na redação]

Medicamentos atuais (nome / dose / frequência):

[O emissor preenche isto na redação]

Se sim, quando, onde e qual foi o resultado?

[O emissor preenche isto na redação]

Avaliação Postural / Observacional

Postura em pé (vistas anterior / posterior / lateral):

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Observação da marcha (cadência, passada, assimetria, desvios):

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Auxílio de marcha em uso:

Amplitude de Movimento (ADM) — Ativa e Passiva

Para cada movimento, registre AROM e PROM em graus, sensação final e se a dor é reproduzida.

Flexão de ombro — AROM: PROM:

Abdução de ombro — AROM: PROM:

Rotação externa de ombro — AROM: PROM:

Rotação interna de ombro — AROM: PROM:

Flexão de cotovelo — AROM: PROM:

Extensão de punho — AROM: PROM:

Teste Muscular Manual (TMM 0-5)

Grau 0 = sem contração, 5 = força total contra resistência máxima.

Músculo 1: Grau: Reprodução de dor:

Músculo 2: Grau: Reprodução de dor:

Músculo 3: Grau: Reprodução de dor:

Músculo 4: Grau: Reprodução de dor:

Músculo 5: Grau: Reprodução de dor:

Músculo 6: Grau: Reprodução de dor:

Testes Especiais

Até 6 entradas (ex: SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — registre positivo / negativo e quaisquer achados pertinentes.

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Limitações Funcionais

Atividades de vida diária (AVDs) impactadas — selecione todas que se aplicam.

Atividades específicas impactadas (descreva):

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Medidas de Resultado (Linha de Base)

Medida de resultado selecionada (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Pontuação inicial:

Objetivos do Paciente

Com suas próprias palavras — como é o sucesso para você?

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Impressão Clínica do Fisioterapeuta

Hipótese de trabalho, fatores contribuintes, indicadores prognósticos:

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Direção do Plano de Cuidado

Direção inicial para o tratamento, duração esperada do episódio e marcos principais:

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Reconhecimento

As informações que forneci são precisas e completas, ao melhor do meu conhecimento

Concordo em participar desta avaliação fisioterapêutica

Compreendo que o plano de cuidado será discutido e acordado comigo antes do início do tratamento

Obrigado por concluir esta avaliação. Seu fisioterapeuta usará estas informações junto com os achados do exame para elaborar um plano de cuidado adaptado aos seus objetivos.