초기 접수 및 정신건강 선별 평가

환영합니다. 본 접수 양식은 상담에 가져오시는 주제와 본 센터가 어떻게 도움을 드릴 수 있을지 이해하기 위한 것입니다. 편하실 때 작성해 주시고, 직접 만나 이야기하고 싶으신 부분은 건너뛰셔도 괜찮습니다——추후에 함께 다시 다룰 수 있습니다.

내담자 정보

법적 성명:

생년월일:

선호하는 호칭:

대명사:

이메일:

전화번호:

우편 주소:

직업:

직장 / 학교:

결혼 상태:

미혼

동거 / 파트너 관계

기혼

별거 / 이혼

사별

응답하지 않음

비상 연락처

연락처 성명:

본인과의 관계:

전화번호:

의뢰 경로

본 센터를 어떻게 알게 되셨습니까? 해당하는 모든 항목을 선택해 주십시오.

본인이 직접 검색

의사 / 의료 제공자

가족 또는 친구

학교 또는 대학 상담사

직장 / EAP(근로자 지원 프로그램)

온라인 검색 또는 디렉토리

기타

의뢰자 성명:

의뢰자 전화 또는 이메일:

주요 호소 문제

본인의 표현으로, 오늘 어떤 이유로 방문하셨습니까?

증상 발생 및 경과

증상이 언제 시작되었거나 더 심해졌습니까?

현재 심각도(1=경미함, 10=매우 심함):

이러한 어려움이 얼마나 자주 나타납니까?

매일

대부분의 날

주 몇 회

가끔 / 상황에 따라

이로 인해 일상생활(직장, 관계, 수면, 식사 등)에 어떤 영향이 있습니까?

정신건강 이력

본 센터가 알아두어야 할 과거의 일이 있다면 말씀해 주십시오.

이전에 상담 경험이 있으십니까?

예

아니요

시기(연도):

장소 / 상담사:

대략적인 기간:

이전 진단(있는 경우):

정신과 입원 경험이 있습니다

예라면, 공유 가능한 범위 내에서 말씀해 주십시오:

때로는 자살 또는 자해에 대한 생각이 들 수 있습니다. 이를 알려 주시면 더 잘 도와드릴 수 있습니다——정답은 없습니다.

자살 또는 자해 생각이 든 적이 없습니다

과거에는 그런 생각이 있었으나 현재는 없습니다

가끔 그런 생각이 듭니다

자주 그런 생각이 듭니다

더 공유하고 싶으시면 여기에 작성해 주십시오. 비워 두셔도 괜찮으며 함께 이야기해 볼 수 있습니다.

약물 및 건강

현재 복용 중인 정신과 약물——이름, 용량, 처방의:

기타 약물, 보충제 또는 비타민:

기저 질환 또는 만성 건강 문제:

알레르기:

약물 사용

음주:

없음

드물게

주 1회

매일

대마초 또는 기타 기호용 약물:

없음

드물게

주 1회

매일

약물 사용 관련 치료를 받은 적이 있습니다

예라면, 본 센터가 알아두면 도움이 될 내용을 말씀해 주십시오:

트라우마 이력

편하시다면 트라우마 이력을 공유해 주십시오. 이 항목은 건너뛰셔도 괜찮으며, 추후 적절한 시기에 함께 다시 다룰 수 있습니다.

지지 체계

힘들 때 보통 누구를 의지하십니까?

가장 가까운 관계의 전반적인 평가는 어떻습니까(1=긴장됨, 5=든든함)?

일상에서 얼마나 연결되어 있다고 느끼십니까?

잘 연결되어 있음

어느 정도 연결되어 있음

자주 외로움을 느낌

대부분 고립됨

생활습관

평균 수면 시간:

수면의 질:

잘 쉬어짐

들쑥날쑥

자주 깨짐

불면증 / 과수면

식욕:

정상

감소

증가 / 감정적 식이

운동 빈도:

매일

주 몇 회

가끔

드물게

의미 있는 영적, 종교적 또는 문화적 배경:

목표 및 준비도

상담이 잘 진행된다면, 본인에게 어떤 모습이 성공으로 보이겠습니까?

상담을 시작할 준비도(1=불확실, 10=완전히 준비됨):

상담 시작에 대한 우려나 망설임이 있으십니까?

의무 보고 사항 안내

상담은 비밀이 보장되며, 아래에 설명된 몇 가지 예외 사항이 있습니다. 검토하시고 이해하셨는지 확인해 주십시오.

아동 또는 보호 대상 성인의 학대와 관련된 진술이 있는 경우 상담사가 조치를 취해야 할 수 있음을 이해합니다

본인 또는 타인에게 임박한 심각한 위험이 있을 경우 안전을 위한 추가 조치가 필요할 수 있음을 이해합니다

법원 명령에 의해 기록이 요청될 수 있음을 이해합니다

필요시 위 사항에 대해 상담사와 논의하는 데 동의합니다

비밀유지 한계에 관한 서면 안내를 받았습니다

서명

내담자 서명:

상담사 서명:

접수 일자:

본 접수서를 최선을 다해 작성하였습니다

시간을 내어 공유해 주셔서 감사합니다. 작성하신 내용은 좋은 출발점이 됩니다——함께 검토하고, 본인에게 맞는 속도로 다음 단계를 결정해 나가겠습니다.