치과 클리닉
치과 클리닉 환자 등록, 치료 동의서, 사후 관리 및 추적 조사 양식
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생년월일：
전화번호：
이메일 주소：
비상 연락처 성함：
비상 연락처 전화번호：
해당하는 질환에 체크해 주세요：
심장병
당뇨병
고혈압
천식
출혈성 질환
HIV / 간염
간질
임신 중
해당 사항 없음
현재 복용 중인 약물（보조제 포함, 모두 나열해 주세요）：
알려진 알레르기가 있으신가요? 해당하는 것 모두 체크해 주세요：
페니실린
라텍스
마취제
아스피린
요오드
알려진 알레르기 없음
알레르기 내역과 경험한 반응을 설명해 주세요：
마지막으로 치과를 방문한 날짜：
오늘 내원하신 주요 이유는 무엇인가요？
긴장하시는 것은 완전히 자연스러운 일입니다. 알려주시면 더 잘 돌볼 수 있습니다. 치과 방문에 대한 불안감 수준을 알려주세요.
불안감 없음
경미함
중간 정도
심함
보험사：
보험 카드 사진을 업로드해 주세요：
등록을 완료해 주셔서 감사합니다. 방문을 환영하며 진료 내내 편안하게 모시겠습니다.
The 환자 등록 및 병력 양식 template is a ready-to-use form from Pocper's 치과 클리닉 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.