교정 치료 경과 확인서

이 확인서는 교정 치료 도중에 환자 본인이 작성하는 것입니다. 착용감, 착용 시간, 매일의 관리에 대한 솔직한 답변은 교정 전문의가 치료 계획을 조정하고 치료를 순조롭게 진행하는 데 도움이 됩니다. 상단의 진료소 항목은 이 양식을 받으시기 전에 병원에서 작성합니다.

섹션 1 — 치료 내용

다음 항목은 병원에서 작성합니다.

환자 이름:

장치 유형:

치료 시작일:

검토 단계 / 개월 수:

이 확인서를 작성하는 날짜:

섹션 2 — 착용감 및 적합성

지난 방문 이후 브래킷이나 얼라이너의 착용감은 어떠셨습니까?

편안함

가벼운 통증

자주 아픔

다음 중 겪으신 것이 있습니까? 해당하는 항목을 모두 선택하세요:

브래킷이나 와이어의 파손

찌르거나 쓸리는 와이어

얼라이너 분실 또는 손상

구내염 또는 헐음

해당 없음

착용감 문제가 있으면 직접 작성해 주세요:

위의 착용감 및 적합성 내용은 저의 실제 경험을 솔직하게 반영한 것입니다.

섹션 3 — 착용 및 관리

장치를 어떻게 착용하고 관리해 오셨는지 솔직하게 알려주세요. 오른쪽 칸에 직접 답변을 작성해 주세요.

지키기 가장 어려웠던 음식이나 습관은 무엇입니까? 해당하는 항목을 모두 선택하세요:

딱딱하거나 끈적한 음식 피하기

지시대로 고무줄 착용하기

매 식사 후 세정하기

없음 — 모두 잘 지켰습니다

위의 착용 시간 및 관리 내용은 제가 아는 한 정확합니다.

섹션 4 — 느끼신 변화

지금까지 보이는 진행 상황에 얼마나 만족하십니까?

매우 만족

어느 정도 만족

아직 잘 모르겠음

진행 상황이 걱정됨

치아나 교합에서 어떤 변화를 느끼셨습니까?

걱정되는 점이나 다음 방문 때 여쭤보고 싶은 질문이 있으십니까?

선택 사항 — 최근 미소 사진이나 파손된 부분의 사진을 올려 주세요:

섹션 5 — 확인 및 서명

이 확인서에 제가 작성한 답변은 제가 아는 한 진실하고 완전합니다.

착용 및 관리 지침을 지키는 것이 치료 기간에 영향을 준다는 것을 이해합니다.

위에서 제기한 우려 사항을 다음 예약 때 교정 전문의가 검토해 주시기를 바랍니다.

환자(또는 부모/보호자) — 성명(정자):

날짜:

이 확인서를 작성해 주셔서 감사합니다. 주신 의견은 교정 전문의가 최상의 결과를 제공하는 데 도움이 됩니다.