치료계획서 및 진료비 동의서

본 동의서는 반려동물에게 권장되는 검사·치료 계획과 예상 진료비를 안내합니다. 진료진과 함께 내용을 검토하신 뒤 승인하실 항목에 체크하시고, 하단에 서명해 주시기 바랍니다.

제1항 — 환자 정보 및 내원 사유

반려동물 이름:

보호자 성명:

주요 증상·추정 진단:

제2항 — 권장 검사 항목

시행을 원하시는 검사에 체크해 주세요. 수의사가 각 검사의 필요성을 설명드립니다.

전혈구 검사(CBC) 및 혈액화학검사

소변검사

분변 기생충 검사

심장사상충·진드기 매개 질환 검사

X-ray 촬영

복부·심장 초음파

세포검사·세침흡인

혈압 측정

제3항 — 치료 및 입원

주사 약물(항생제, 진통제, 제토제 등)

경구 투약·처방약

정맥수액 치료

간호 처치 동반 입원(일별)

전문의·24시간 응급센터 의뢰

제4항 — 예상 진료비

예상 진료비는 신뢰를 바탕으로 산정되지만, 진료가 시작된 후 반려동물의 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 추가 처치가 필요한 경우에는 사전에 보호자님께 연락드립니다.

최저 예상액:

최고 예상액:

오늘 필요한 보증금:

제5항 — 반려동물 보험

반려동물 보험에 가입되어 있으며 결제 후 직접 보험 청구를 진행하겠습니다.

보험 청구를 위해 세부 청구서와 진료기록을 발급해 주세요.

보험사 및 증권번호:

제6항 — 진료비 상한

진료비에 제약이 있으시면 말씀해 주세요. 우선순위에 따라 가장 중요한 처치부터 진행하겠습니다.

사전 연락 없이 진행을 승인하는 최대 진료비:

제7항 — 승인 및 결제

위에 체크한 항목의 진료를 승인하며, 진료비는 진료 시점에 결제할 것에 동의합니다.

감사합니다. 진료 진행 상황은 수시로 보호자님께 알려드리겠습니다.