신규 환자·보호자 문진표

저희 동물병원을 찾아주셔서 감사합니다. 반려동물과 보호자님에 관한 정보를 알려주시면, 진료진이 최선의 진료를 제공할 수 있도록 도와드립니다. 이전 병원의 접종 기록이나 진료 기록이 있으시다면, 마지막 항목에서 업로드해 주시기 바랍니다.

제1항 — 보호자 정보

보호자 성명:

휴대전화(진료 중 연락 가능한 번호):

이메일 주소:

자택 주소:

비상 연락처(성함 및 전화번호, 보호자와 연락이 닿지 않을 경우):

저희 병원을 어떻게 알게 되셨나요?

제2항 — 반려동물 정보

반려동물 이름:

동물 종류(하나를 선택하세요):

강아지

고양이

토끼

조류

소형 포유류(햄스터, 기니피그, 페럿 등)

파충류·특수동물(하단에 구체적으로 기재)

품종(또는 믹스):

생년월일(또는 추정 나이):

현재 체중:

모색·특징:

성별 및 중성화 상태:

수컷 — 중성화 전

수컷 — 중성화 완료

암컷 — 중성화 전

암컷 — 중성화 완료

마이크로칩 번호(등록된 경우):

제3항 — 예방접종 현황

반려동물이 접종한 백신에 모두 체크해 주세요. 확실하지 않은 경우 체크하지 마시고, 진료 시 보호자님과 함께 확인하겠습니다.

광견병

DHPP / DA2PP(개 — 홍역, 아데노바이러스, 파보바이러스, 파라인플루엔자)

렙토스피라(개)

보르데텔라·켄넬코프(개)

개 인플루엔자

FVRCP(고양이 — 전염성 비기관지염, 칼리시바이러스, 범백혈구감소증)

FeLV(고양이 백혈병)

미접종 또는 접종 이력 불명

최근 광견병 추가접종 일자(아는 경우):

제4항 — 기생충 예방 및 식이

현재 복용·적용 중인 예방약이 있나요?

외부기생충 예방약(벼룩·진드기, 월 1회 점적 또는 츄어블)

심장사상충 예방약

내부기생충 구충제(최근 6개월 이내)

해당 없음

현재 사용 중인 예방약의 브랜드·제품명:

반려동물의 하루 식단(브랜드, 습식·건식 여부, 양, 간식 등):

제5항 — 병력 및 현재 증상

반려동물이 아래 진단을 받은 적이 있나요? 해당하는 항목에 모두 체크해 주세요:

심장병·심잡음

신장·간 질환

당뇨병

발작·간질

관절염·보행 장애

피부 알레르기·재발성 외이염

암·종양 이력

행동 문제(공격성, 불안 등)

특이사항 없음

현재 복용 중인 모든 약물 및 영양제(이름, 용량, 투여 빈도):

알려진 약물·음식·환경 알레르기:

오늘 내원 이유(증상, 건강검진, 예방접종 등):

제6항 — 성격 및 보정 관련 정보

반려동물이 병원에서 어떻게 행동하는지 알려주시면 모두가 안전하고 차분하게 진료받을 수 있습니다. 해당하는 항목에 모두 체크해 주세요:

대체로 친근하고 차분함

낯선 곳에서 수줍음·겁이 많음

핸들러를 물거나, 할퀴거나, 공격한 이력이 있음

다른 동물과 잘 어울리지 못함

이전 진료 시 입마개·진정제가 필요했음

제7항 — 이전 동물병원 및 진료 기록

이전 동물병원 이름:

이전 병원 전화번호·이메일(기록 이관용):

접종 기록, 이전 혈액검사 결과, 검토를 원하시는 서류를 업로드해 주세요:

감사합니다. 소중한 반려동물을 책임감 있게 돌보겠습니다. 진료진이 내원 전에 작성해 주신 정보를 검토하여 반려동물에게 맞는 맞춤 진료를 준비하겠습니다.