안락사 동의서·배웅 관련 희망사항

이러한 결정을 앞두신 보호자님의 마음을 깊이 위로드립니다. 본 양식은 서두르지 마시고 천천히 작성해 주세요. 불분명하거나 부담스러운 부분이 있으시다면 저희 팀이 각 항목을 함께 설명해 드리겠습니다.

제1장 — 반려동물·보호자 정보

반려동물 이름:

종 / 품종:

추정 연령:

현재 체중:

보호자 성명:

오늘 연락 가능한 전화번호:

시술 예정일:

제2장 — 안락사를 결정하신 사유

반려동물의 상태와 이번 결정을 내리게 된 사유를 기술해 주세요:

제3장 — 시술 과정 안내

안락사는 두 단계에 걸쳐 진행됩니다. 먼저 진정제를 투여하여 반려동물이 깊이 이완되고 의식을 잃도록 합니다. 이어서 정맥 주사로 마취제를 과용량 투여하면 1~2분 이내에 심장이 편안하게 정지합니다. 사망 후 약간의 반사적 움직임, 호흡, 배뇨 또는 배변이 나타날 수 있으나 이는 정상적인 현상이며 반려동물은 고통을 느끼지 않습니다.

본인은 시술 과정에 대한 설명을 들었으며, 시술이 불가역적임을 이해합니다.

제4장 — 시술 시 동석 여부

어떤 선택을 하시든 괜찮습니다. 동석하시며 위로를 느끼는 가족도 있고, 사전에 작별 인사를 마치고 자리를 비우시는 가족도 있습니다.

시술 전 과정에 동석하겠습니다.

진정 단계까지만 동석하고, 최종 주사 시에는 자리를 비우겠습니다.

사전에 작별 인사를 드리고 시술 시 동석하지 않겠습니다.

제5장 — 사후 처리

개별(단독) 화장 — 유골을 유골함 또는 목함에 담아 인도

공동 화장 — 유골은 반환되지 않음

자택 매장을 위해 반려동물을 집으로 인도(지역 조례 확인 필요)

보호자가 지정한 장묘업체를 통해 직접 픽업 예정

제6장 — 추모 기념품

별도 표기가 없는 한 아래 기념품은 추가 비용 없이 준비해 드립니다. 원하시는 항목에 체크해 주세요.

잉크 또는 점토 발바닥 도장

털 보관

추모 사진

기념품은 원하지 않습니다. 감사합니다.

추모 기념품과 함께 보관해 드렸으면 하는 사진을 업로드해 주세요(선택):

제7장 — 위임 및 동의

본인은 해당 반려동물의 법적 소유자(또는 권한 있는 대리인)이며, 위의 안락사 및 사후 처리 방법에 자발적으로 동의합니다.

본인이 알고 있는 한, 본 반려동물은 최근 10일 이내에 사람이나 다른 동물을 물은 사실이 없습니다.

배웅을 준비하며 저희 팀이 반려동물에 대해 알아 두었으면 하는 사항이 있다면 기재해 주세요:

반려동물에게 평생의 사랑을 주셔서 감사합니다. 오늘 저희가 함께할 수 있게 해 주신 데 깊이 감사드리며, 마지막 순간까지 최선을 다해 모시겠습니다.