新規依頼者受付・利益相反確認書

この度は当事務所をご検討いただき、ありがとうございます。ご案件について詳しくお話を伺う前に、職務上の規則に基づく利益相反（conflict-of-interest）の確認を行うため、本質問票にご記入をお願いいたします。本書にご記入いただくことにより弁護士・依頼者関係（attorney-client relationship）が成立するわけではございません。正式な委任関係は、当事務所が委任契約書をお渡しし、ご署名をいただいた時点で開始いたします。

セクション1 — ご依頼者（候補）情報

正式氏名（個人または法人名）：

過去に使用された氏名（旧姓、旧氏名、屋号等）：

生年月日／法人設立年月日：

ご郵送先住所：

主なお電話番号：

メールアドレス：

ご希望のご連絡手段（ご同意いただける方法すべてにチェックしてください）：

お電話（留守番電話への伝言可）

お電話（留守番電話への伝言は不可）

メール

ショートメッセージ（SMS）

郵送

セクション2 — ご紹介経緯・前任弁護士

当事務所をどのようにお知りになりましたか？

本件につきまして、以前に他の弁護士から代理を受けたことはございますか？

はい

いいえ

「はい」の場合、前任弁護士・事務所名および委任変更の理由：

セクション3 — 案件概要

本件に最も該当する法律分野をお選びください：

家事事件（離婚、親権、養育費）

相続・遺産承継（estate planning／probate）

出入国管理・ビザ

人身傷害（personal injury）

不動産・賃貸借関係

企業法務・会社法関係

労働関係

民事訴訟・契約紛争

刑事弁護

その他（下記にご記入ください）

本件の事実関係および経緯を、ご自身の言葉でご記入ください：

期日、提出期限、または消滅時効（statute of limitations）の到来が差し迫っていますか？

期限の内容と、それを徒過した場合の影響をご記入ください：

セクション4 — 利益相反確認

受任のご判断に先立ち、本件に利害関係を有するすべての個人・法人を把握する必要がございます。関与の可能性が低いとお思いの場合でも、関係者、証人、関係企業等をすべてご記載ください。

相手方当事者全員の正式氏名（通称も含む）：

把握しておられる証人の正式氏名：

関連会社、保険会社、共同被告、事業パートナー、結果に利害を持つご家族など：

相手方代理人弁護士の氏名（判明している場合）：

裁判所・事件番号（既に提起されている場合）：

セクション5 — ご確認事項

本書の提出により弁護士・依頼者関係（attorney-client relationship）は成立しないことを理解いたしました。

当事務所にて利益相反の確認を行い、相反がない場合にのみ本件を受任する旨を理解いたしました。

提供した情報は、私の知る限りにおいて真実かつ完全であることを確認いたします。

上記でチェックしたご連絡手段により、当事務所からご連絡いただくことに同意いたします。

利益相反がないことが確認されるまでは、機密文書や秘匿特権（privileged）のある文書の送付はお控えください。担当者より2営業日以内にご連絡を差し上げます。