フォローアップとアウトカム評価

治癒、満足度、施術への反応を評価する構造化されたフォローアップです。率直なフィードバックは担当医が治療計画を改善するうえで役立ちます。

フォローアップヘッダー

患者氏名:

当初実施した施術:

当初の施術日:

フォローアップ週数:

フォローアップ日:

フォローアップ形態:

クリニック来院

ビデオ相談

患者送付の写真

電話

写真レビュー

施術前写真がファイルにあり

今回のフォローアップ写真撮影済み

並べての比較を実施

アーカイブID:

患者満足度

総合満足度(0-10):

施術中の疼痛(振り返り、0-10):

施術後の疼痛(日数):

実際のダウンタイム(日数):

改善度評価

各お悩み部位について、1(変化なし)から5(優れた改善)で改善度を評価してください。

お悩み部位1——評価(1-5):

お悩み部位1——メモ:

お悩み部位2——評価(1-5):

お悩み部位2——メモ:

お悩み部位3——評価(1-5):

お悩み部位3——メモ:

お悩み部位4——評価(1-5):

お悩み部位4——メモ:

有害事象

報告された有害事象——該当するものをすべて選択してください:

あざ

腫れ

左右差

色素沈着

色素減退

結節

しこり / 硬結

しびれ / 知覚異常

持続性発赤

感染

口唇ヘルペス再活性化

その他の有害事象——記述してください:

重症度:

軽度

中等度

重度

消失

継続中

有害事象に対して提供した処置:

患者から表明されたお悩み

患者ご自身の言葉で——お悩みや観察:

担当医の臨床評価

治癒、反応、結果に関する担当医の評価:

タッチアップの要否

タッチアップ不要

はい——タッチアップを推奨

タッチアップ計画——部位、単位 / ml、料金:

無料タッチアップ

有料タッチアップ

タッチアップ予約日:

次回メンテナンス予約

推奨される次回メンテナンス日:

実施予定の施術:

次回メンテナンスの根拠:

患者教育の再確認

紫外線対策を確認

毎日の日焼け止めを再確認

スキンケア遵守を確認

本フォローアップで回答した質問:

サインオフ

担当医署名(氏名記入):

患者である本人は、本フォローアップが完了したことを確認します

本フォローアップへのご協力ありがとうございました。あなたのフィードバックは治療計画の改善と今後の結果向上に役立てられます。