矯正治療 経過確認レビュー

このレビューは、矯正治療の途中で患者ご本人にご記入いただくものです。装着感、装着時間、日々のお手入れについての率直なご回答は、矯正歯科医が治療計画を調整し、治療を順調に進めるために役立ちます。上部のクリニック欄は、この用紙をお渡しする前に医院が記入しています。

セクション1 — 治療内容

以下の項目は医院が記入します。

患者氏名：

装置の種類：

治療開始日：

レビュー段階／月数：

このレビューを記入した日：

セクション2 — 装着感とフィット

前回のご来院以降、ブラケットやアライナーの装着感はいかがでしたか？

快適

軽い痛み

たびたび痛みがある

以下のような症状はありましたか？該当するものすべてにチェックしてください：

ブラケットやワイヤーの破損

刺さる、こすれるワイヤー

アライナーの紛失や破損

口内炎やただれ

いずれもなし

装着感に関するお悩みがあれば、ご自身の言葉でお書きください：

上記の装着感とフィットに関する内容は、私自身の実際の体験を正直に反映しています。

セクション3 — 装着状況とお手入れ

装置の装着とお手入れの状況について、正直にお聞かせください。右側の欄にご自身の回答をご記入ください。

守るのが最も難しかった食事や習慣はどれですか？該当するものすべてにチェックしてください：

硬い食べ物や粘着質の食べ物を避けること

指示どおりにエラスティックを装着すること

毎食後の清掃

特になし — すべて守れています

上記の装着時間とお手入れに関する内容は、私の知る限り正確です。

セクション4 — 気づいた変化

これまでに見える範囲での進み具合に、どの程度満足していますか？

とても満足

ある程度満足

まだよく分からない

進み具合が心配

歯や噛み合わせにどのような変化に気づきましたか？

気になっていることや、次回の来院時にお尋ねになりたいことはありますか？

任意 — 最近の笑顔の写真や破損部分の写真をアップロードしてください：

セクション5 — 確認と署名

このレビューで私が記入した回答は、私の知る限り真実かつ完全です。

装着とお手入れの指示を守ることが、治療期間に影響することを理解しています。

上記で挙げた懸念事項について、次回の予約時に矯正歯科医に確認してほしいです。

患者（または保護者）— 氏名（正楷書）：

日付：

このレビューにご記入いただき、ありがとうございます。いただいたご意見は、矯正歯科医が最良の結果をご提供するために役立ちます。