年間歯科ケア会員契約

本契約は、歯科医院（「医院」）と患者（「会員」）との間の年間歯科ケア会員資格に関する条件を定めるものです。これは歯科保険ではありません。本契約は、両当事者が下記に署名した場合にのみ効力を生じます。医院がまずケアプランおよび料金の詳細を記入して署名し、その後、本書類を会員に提示して確認および連署を求めます。アプリ内で行うか、または印刷・署名のうえスキャンした写しをアップロードしてください。

第1条 — 当事者および期間

医院（名称／クリニック名）：

会員（法的氏名）：

会員のメールアドレス：

会員資格開始日：

初回期間：

第2条 — 含まれるケア

契約期間の各年度において、医院は会員に対し以下に記載する予防ケアを提供します：

上記に記載されていない治療——修復治療、応急処置、専門治療を含む——は本会員資格の対象外であり、第4条に基づき別途見積もりおよび請求されます。

私は会員資格に含まれるサービスを読み、理解しました。

第3条 — 会員費および支払い

会員費は各請求サイクルの開始時に支払うものとし、当該サイクルの予防ケアが開始された後は返金されません。含まれる受診は現金価値を持たず、他の治療と交換することはできません。

私は本条の料金および支払い条件を読み、同意します。

第4条 — 追加治療

含まれる予防ケアを超える治療は、第3条に記載の割引で会員に提供されます。かかる治療はすべて別個の書面による見積もりで提示され、作業開始前に会員の承認を得る必要があります。本会員資格は会員に追加治療を受けることを義務付けるものではありません。

私は追加治療がどのように見積もられ、割引され、請求されるかを理解しています。

第5条 — 予約の不履行

会員は、予約の変更またはキャンセルにあたり少なくとも24時間前に通知することに同意します。十分な通知なく欠席した含まれる受診は、使用済みとみなされる場合があり、次回に繰り越されません。予約の欠席が繰り返される場合、医院の裁量により手数料の発生または本会員資格の更新拒否につながることがあります。

私は通知期間および予約不履行の結果を理解しています。

第6条 — プライバシーおよび記録

医院は会員の歯科および個人記録を機密として保持し、ケアの提供、本会員資格の運営、および法的義務の履行のためにのみ使用します。記録は適用されるデータ保護法および医療記録法に従って保管・共有されます。会員はいつでも自身の記録へのアクセスを要求できます。

私は本条に記載のとおり、自身の記録の収集および使用に同意します。

第7条 — 解約および更新

初回期間の満了後、いずれかの当事者が現行期間の終了の少なくとも30日前に更新しない旨の書面通知を行わない限り、本会員資格は同一の長さの期間について自動的に更新されます。いずれの当事者も、書面通知後14日を経過しても是正されない重大な違反について本会員資格を終了することができます。終了時、会員はすでに提供された追加治療について支払うものとし、現行サイクルについてすでに支払われた会員費は返金されません。

私は本条の解約および更新条件を読み、同意します。

第8条 — 一般確認事項

私は本契約の各条項を読み、理解しました。

私は本会員資格が歯科保険ではないことを理解しています。

私は質問し、独立した助言を求める機会を得ました。

私は電子署名が手書き署名と同一の法的効力を持つことに同意します。

私は上記に記名された当事者に代わって本契約を締結する権限を有しています。

第9条 — 署名

医院 — 氏名（正楷）：

日付：

会員 — 氏名（正楷）：

日付：

任意 — 本契約の連署済みスキャンをアップロード：

本テンプレートは参考用としてのみ提供され、法的または歯科的助言を構成するものではありません。本書類に依拠する前に、資格を有する専門家にご相談ください。