パーマ・縮毛矯正・ケラチントリートメント同意書

この同意書は、髪の質感を変化させる化学的施術(パーマ、化学的ストレートパーマ、ケラチン／スムージングトリートメント)を行う前にご記入いただく必要があります。これらの施術では強力な還元剤、ヒドロキシド、アルデヒド系のスムージング剤を使用し、髪の構造を恒久的に変化させる可能性があります。各項目を注意深くお読みになり、ご記入ください。

セクション1 — お客様情報およびご予約

氏名:

生年月日:

ご予約日: ご予約時間:

担当スタイリスト／技術者:

セクション2 — ご希望の施術

本日受けられる具体的な施術をお選びください:

従来型のコールドパーマ(チオグリコール酸ベースのカール)

デジタルパーマ／ホットパーマ

ナトリウム／リチウムヒドロキシド系リラクサー(「ライ」リラクサー)

カルシウム／グアニジンヒドロキシド系リラクサー(「ノンライ」リラクサー)

日本式／サーマル縮毛矯正

ケラチンスムージングトリートメント(ホルムアルデヒド放出型)

ホルムアルデヒドフリーのスムージングトリートメント

使用製品／ブランド(スタイリスト記入):

ご希望の仕上がり(例:ゆるめのウェーブ、完全ストレート、柔らかなカール):

セクション3 — ストランドテストおよび化学処理履歴

複数の化学施術を組み合わせる場合、または過去に薬剤処理を受けた髪の場合は、ストランドテストの実施を強く推奨します。相性の悪い薬剤の併用(例:チオグリコール酸パーマの上にヒドロキシドリラクサーを使用)は、深刻な切れ毛を引き起こす可能性があります。

過去12か月以内に下記の化学施術を受けましたか?該当する項目をすべてお選びください:

パーマ(チオベース)

リラクサー(ヒドロキシドベース)

ケラチン／スムージングトリートメント

ブリーチ／ハイライト

市販の永久染毛剤(ボックスダイ)

該当なし

直近の化学施術日(分かる場合):

本日ストランドテストを実施しましたか?

はい — テスト合格(過度な切れ毛やゴム状の状態なし)

はい — 懸念される結果が出たため、施術内容を調整または中止

いいえ — お客様がテストを省略されました(下記の確認事項参照)

セクション4 — 健康および安全に関する申告

一部の健康状態は、化学施術の安全性と仕上がりの両方に影響する場合があります。該当するものをすべてお選びください:

頭皮に傷、すり傷、または炎症がある

喘息または呼吸器系の過敏症(ケラチン／ホルムアルデヒド製品の場合は特に重要)

妊娠中または授乳中(ホルムアルデヒドへの曝露について医師に相談するよう案内を受けました)

髪や頭皮に影響する可能性のある処方薬を服用中

チオグリコール酸アンモニウム、ヒドロキシド、ホルムアルデヒド、またはグリオキシル酸へのアレルギー

髪に過度の切れ毛、弾力の低下、化学的ダメージの兆候がある

該当なし

その他の医療または髪の状態に関する追記事項:

セクション5 — リスクの確認

以下の各項目を読み、理解したことを確認するためにチェックしてください:

質感を変える施術はジスルフィド結合を切断し再形成するものであり、髪への変化の一部は新しい髪が生えるまで恒久的に残ることを理解しています。

異なる種類の化学施術の併用(例:リラクサーとパーマ、またはブリーチ直後の髪へのケラチン施術)は切れ毛のリスクを高め、安全のためスタイリストが施術をお断りする場合があることを理解しています。

ケラチンスムージング製品は処理中にホルムアルデヒドガスを放出する可能性があり、可能な限り蒸気の吸入を避けるべきであることを理解しています。

最終的なカールパターン、ウェーブの強さ、ストレートの程度などの結果は、髪質、ポロシティ、施術履歴によって異なる場合があることを理解しています。

スタイリストが指示する期間、髪を洗わない、結ばない、ピン留めしない、濡らさないといった中和のための待機期間を含め、すべてのアフターケア指示に従う必要があることを理解しています。

すべての化学施術履歴および健康情報を偽りなく開示しました。情報の不開示によって不良な結果となった場合、それはサロンの責任ではないことを理解しています。

セクション6 — アフターケア期間

初回シャンプー可能日(スタイリスト記入):

ご自宅での推奨製品:

セクション7 — 署名

施術後7日以内に、頭皮の異常な刺激、過度な切れ毛、または濡らした際に髪が「ゴム状」に感じられるなど、何らかのご心配がございましたら、速やかにサロンまでご連絡ください。スタッフがサポートさせていただきます。

授権代表者 — 自署氏名:

署名日:

署名者 — 氏名:

署名日: