ヘアカラーサービス同意書

カラーを含むケミカルサービスを受ける前に、必ずご記入ください。各セクションをよくお読みいただき、正直にお答えください。髪と健康の保護のために重要です。

セクション1——お客様情報

お名前：

予約日：

担当スタイリスト：

セクション2——施術内容

本日ご希望のカラーメニューを選択してください（複数選択可）：

フルカラー / リタッチ

ハイライト / メッシュ

バレイヤージュ / グラデーション

ブリーチ / ライトニング

トナー / グロス

ビビッドカラー / ファッションカラー

ご希望のカラー / 仕上がりイメージ：

セクション3——アレルギーパッチテスト

PPDなど感作成分を含むカラー剤使用の48時間前にパッチテストをお勧めします。

過去6か月以内にパッチテストを受けましたか？

はい——反応なし

はい——反応あり（下記に記載）

いいえ——パッチテスト未実施

パッチテスト実施日（該当する場合）：

反応があった場合、詳しく教えてください：

過去にヘアダイや化学製品にアレルギー反応が出たことはありますか？

はい

いいえ

わからない

セクション4——健康・ヘア状態の申告

該当するものを選択してください：

市販品・セルフカラーの使用歴あり

現在服薬中(例：抗がん剤、ホルモン剤、抗生物質)

妊娠中または授乳中

頭皮の問題あり(例：乾癬、湿疹、傷)

現在エクステやウィッグを使用中

この施術に関連するその他の健康情報：

セクション5——同意・確認

本フォームの送信をもって、以下の内容に同意したものとします：

1. ケミカルカラーには頭皮刺激、アレルギー反応、予期しない仕上がりなどのリスクが伴うことを理解しています。
2. 髪の履歴と健康状態をすべて正直に申告しました。
3. 大幅なカラーチェンジには複数回の施術が必要な場合があることを理解しています。
4. スタイリストが提供するアフターケアのアドバイスに従います。
5. 申告漏れやアフターケアの不履行により生じた損傷について、サロンおよびスタイリストは責任を負いません。

上記の内容を読み、理解し、同意します：

はい、同意します

同意書のご記入ありがとうございます。スタイリストが施術開始前に内容を確認します。ご不明な点はいつでもお尋ねください。