Kit Professionale di Fisioterapia
Un kit completo per studi affermati, con un accordo sul piano di trattamento e una revisione approfondita del programma a domicilio e dei progressi
Inizia con PocperUn kit completo per studi affermati, con un accordo sul piano di trattamento e una revisione approfondita del programma a domicilio e dei progressi
Inizia con PocperQuesto accordo stabilisce i termini di un percorso continuativo di fisioterapia tra lo studio («Fornitore») e il paziente («Cliente»). Diventa efficace solo quando ENTRAMBE le parti lo hanno firmato di seguito. Il Fornitore completa il piano e i dettagli sugli onorari e firma per primo, quindi condivide questo documento con il Cliente per la revisione e la controfirma, nell'app oppure stampandolo, firmandolo e caricando una copia scansionata.
Fornitore (nome dello studio):
Fisioterapista che eroga il trattamento:
Cliente (nome legale completo):
E-mail di contatto del Cliente:
Data di inizio dell'episodio:
Durata stimata dell'episodio:
Il Fornitore erogherà il seguente piano di cura durante questo episodio:
Componente | Dettaglio | Note |
|---|---|---|
Frequenza delle visite | ||
Numero stimato di visite | ||
Interventi principali | ||
Obiettivi principali |
Il piano di cura è una stima clinica e può essere modificato man mano che il Cliente progredisce. Qualsiasi cambiamento sostanziale sarà discusso con il Cliente prima di essere applicato.
Ho letto e compreso il piano di cura e la frequenza delle visite di questa sezione.
Voce | Onorario | Note |
|---|---|---|
Valutazione iniziale | ||
Seduta di trattamento standard | ||
Penale per disdetta tardiva / mancata presentazione |
Gli onorari sono dovuti al momento della prestazione, salvo diverso accordo scritto. Quando la fatturazione è a carico di un'assicurazione o di un terzo, il Cliente resta responsabile di qualsiasi importo non coperto.
Ho letto e accetto gli onorari e le condizioni di pagamento di questa sezione.
Una presenza costante è importante per il suo recupero. La preghiamo di dare un preavviso di almeno 24 ore per riprogrammare o disdire una visita. Le disdette tardive e le visite mancate possono essere addebitate secondo l'onorario indicato nella Sezione 3, e ripetute assenze possono indurre il Fornitore a sospendere o chiudere l'episodio di cura.
Comprendo le aspettative sulla presenza e il termine di preavviso per la disdetta.
La fisioterapia può comprendere tecniche manuali, esercizio terapeutico, terapie fisiche ed educazione. Come per qualsiasi trattamento fisico, esistono rischi potenziali quali indolenzimento temporaneo, affaticamento o, raramente, un aggravamento dei sintomi. Il Cliente può porre domande, rifiutare qualsiasi tecnica o interrompere il trattamento in qualsiasi momento. Il Cliente deve segnalare tempestivamente al fisioterapista che eroga il trattamento qualsiasi sintomo nuovo o in peggioramento.
Indichi eventuali condizioni, farmaci o precauzioni di cui il fisioterapista debba essere a conoscenza:
Acconsento al trattamento di fisioterapia descritto e ne comprendo i possibili rischi e benefici.
Il Fornitore mantiene riservata la cartella clinica e la condivide solo per quanto necessario alla sua cura, per la fatturazione o quando richiesto dalla legge. Con il suo consenso, il Fornitore può comunicare con il medico inviante e con gli altri membri della sua équipe di cura. La cartella clinica è conservata in conformità alla normativa applicabile.
Ho letto e accetto le condizioni sulla privacy e sulla cartella clinica di questa sezione.
Acconsento a che il Fornitore comunichi con il mio medico inviante e con la mia équipe di cura in merito al mio trattamento.
Ho letto e compreso ogni sezione di questo accordo.
Ho avuto la possibilità di porre domande e di richiedere una consulenza indipendente.
Acconsento a che le firme elettroniche abbiano lo stesso valore legale delle firme autografe.
Sono autorizzato a sottoscrivere questo accordo per conto della parte sopra indicata.
Fornitore — nome in stampatello:
Data:
Cliente — nome in stampatello:
Data:
Facoltativo — carichi una scansione controfirmata di questo accordo:
Questo modello è fornito solo a scopo di riferimento e non costituisce consulenza legale o medica. Consulti professionisti qualificati prima di fare affidamento su questo documento.
The Accordo sul piano di trattamento template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Professionale di Fisioterapia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.