Valutazione iniziale di fisioterapia

Questa valutazione iniziale stabilisce un punto di riferimento per il Suo episodio di cura fisioterapica. Esamineremo la Sua storia clinica, valuteremo i sistemi rilevanti e progetteremo un piano in linea con i Suoi obiettivi.

Dati anagrafici del paziente

Nome e cognome:

Data di nascita:

Genere:

Professione:

Mano dominante:

Altezza: Peso:

Telefono / e-mail di contatto:

Contatto di emergenza (nome + telefono):

Informazioni sull'invio

Medico inviante:

Diagnosi all'invio:

Codice ICD-10:

Data dell'invio:

Storia chirurgica (data / intervento / chirurgo, se rilevante):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Motivo principale della visita

Con parole Sue, descriva il problema che L'ha portata qui:

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Data di insorgenza:

Meccanismo della lesione:

Evento o contesto specifico (se presente):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Valutazione del dolore

Dolore attuale (VAS 0-10):

Dolore peggiore di questa settimana (0-10):

Dolore minore di questa settimana (0-10):

Sede e schema di irradiazione (descriva in dettaglio):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Descrizione del diagramma corporeo (segni mostrati al fisioterapista):

Caratteristiche del dolore:

Fattori aggravanti (posizioni, movimenti, attività):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Fattori allevianti (riposo, ghiaccio, farmaci, posizione):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Andamento del dolore:

Anamnesi medica passata

Patologie rilevanti (diabete, vascolari, cardiache, neurologiche, ecc.):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Farmaci attuali (nome / dose / frequenza):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Se sì, quando, dove e quale è stato l'esito?

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Valutazione posturale / osservazionale

Postura in stazione eretta (visione anteriore / posteriore / laterale):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Osservazione del cammino (cadenza, passo, asimmetria, deviazioni):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Ausilio per la deambulazione in uso:

Range articolare (ROM) — attivo e passivo

Per ciascun movimento, registri AROM e PROM in gradi, end-feel ed eventuale riproduzione del dolore.

Flessione di spalla — AROM: PROM:

Abduzione di spalla — AROM: PROM:

Rotazione esterna di spalla — AROM: PROM:

Rotazione interna di spalla — AROM: PROM:

Flessione di gomito — AROM: PROM:

Estensione di polso — AROM: PROM:

Test muscolare manuale (MMT 0-5)

Grado 0 = nessuna contrazione, 5 = forza piena contro resistenza massimale.

Muscolo 1: Grado: Riproduzione del dolore:

Muscolo 2: Grado: Riproduzione del dolore:

Muscolo 3: Grado: Riproduzione del dolore:

Muscolo 4: Grado: Riproduzione del dolore:

Muscolo 5: Grado: Riproduzione del dolore:

Muscolo 6: Grado: Riproduzione del dolore:

Test speciali

Fino a 6 voci (es. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — registri positivo / negativo e ogni reperto rilevante.

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Limitazioni funzionali

Attività della vita quotidiana (ADL) compromesse — selezioni tutte le voci pertinenti.

Attività specifiche compromesse (descriva):

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Misure di esito (basale)

Misura di esito selezionata (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Punteggio basale:

Obiettivi del paziente

Con parole Sue — come definirebbe il successo?

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Impressione clinica del fisioterapista

Ipotesi di lavoro, fattori contribuenti, indicatori prognostici:

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Indirizzo del piano di cura

Indirizzo iniziale del trattamento, durata prevista dell'episodio e tappe principali:

[L’emittente lo redige durante la stesura]

Presa visione

Le informazioni fornite sono accurate e complete per quanto a mia conoscenza

Acconsento a partecipare a questa valutazione fisioterapica

Comprendo che il piano di cura sarà discusso e concordato con me prima dell'inizio del trattamento

La ringraziamo per aver completato questa valutazione. Il Suo fisioterapista utilizzerà queste informazioni insieme ai reperti dell'esame per progettare un piano di cura personalizzato sui Suoi obiettivi.