Pusat Perawatan Pasca-Persalinan
Pendaftaran ibu dan bayi, perjanjian masa tinggal dan rencana perawatan, catatan harian, pelacakan kesehatan bayi, dan pemulangan untuk pusat perawatan pasca-persalinan
Mulai dengan PocperPendaftaran ibu dan bayi, perjanjian masa tinggal dan rencana perawatan, catatan harian, pelacakan kesehatan bayi, dan pemulangan untuk pusat perawatan pasca-persalinan
Mulai dengan PocperPendaftaran ini mengumpulkan informasi penting tentang ibu dan bayi baru lahir agar tim perawatan kami dapat menyiapkan masa tinggal yang dipersonalisasi. Mohon jawab selengkap mungkin — Anda dapat memperbarui bagian mana pun nanti bersama staf kami.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Nomor KTP atau paspor:
Telepon:
Alamat:
Tanggal persalinan:
Jenis persalinan:
Pervaginam
Caesar terencana
Caesar darurat
VBAC (Persalinan Pervaginam Setelah Caesar)
Komplikasi selama kehamilan atau persalinan:
Nama dokter kandungan:
Klinik / rumah sakit:
Golongan darah:
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
O — Rh+
O — Rh-
Nama bayi (atau nama sementara):
Tanggal lahir:
Usia kehamilan (minggu):
Berat lahir:
Panjang lahir:
Skor APGAR (1 / 5 menit):
Perawatan NICU:
Ya
Tidak
Jika ya, alasan dan durasi perawatan NICU:
Pendekatan pemberian makan yang diinginkan:
ASI eksklusif
Kombinasi ASI dan susu formula
Susu formula eksklusif
Belum diputuskan — ingin panduan
Dukungan pompa ASI yang dibutuhkan:
Ya — ingin pompa tersedia
Ya — membawa pompa sendiri
Tidak ada rencana memompa saat ini
Tantangan atau kekhawatiran menyusui yang ingin disampaikan:
Kondisi yang sudah ada sebelumnya:
Faktor risiko pasca-persalinan — centang semua yang berlaku:
Diabetes gestasional
Preeklamsia
Perdarahan pasca-persalinan
Riwayat kesehatan mental
Lainnya
Obat saat ini dan dosisnya:
Alergi (makanan, obat, lingkungan):
Masalah kesehatan atau tindak lanjut yang diperlukan:
Alergi yang diketahui:
Nama dokter anak:
Kontak dokter anak:
Persyaratan diet:
Vegetarian
Vegan
Halal
Kosher
Tanpa pantangan
Preferensi pemulihan masa nifas berdasarkan budaya:
Tonik tradisional Tionghoa
Menu ala miyeokguk Korea
Perawatan pasca-persalinan ala Jepang
Standar Barat
Campuran / fleksibel
Makanan khusus yang harus disertakan:
Makanan khusus yang harus dihindari:
Apa yang diharapkan ibu dapat dicapai selama masa tinggalnya?
Nama kontak utama:
Hubungan kontak utama:
Telepon kontak utama:
Nama kontak sekunder:
Hubungan kontak sekunder:
Telepon kontak sekunder:
Informasi yang diberikan di atas akurat sepanjang pengetahuan saya
Saya akan segera memberi tahu staf tentang perubahan kesehatan, obat, atau detail kontak
Saya menyetujui informasi medis dibagikan dalam tim perawatan demi keselamatan ibu dan bayi
Terima kasih. Tim perawatan Anda akan meninjau pendaftaran ini dan menghubungi Anda untuk mengonfirmasi detail lebih lanjut sebelum masa tinggal dimulai.
The Pendaftaran & Penilaian Perawatan Pasca-Persalinan template is a ready-to-use form from Pocper's Pusat Perawatan Pasca-Persalinan pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.