Pendaftaran & Penilaian Perawatan Pasca-Persalinan

Pendaftaran ini mengumpulkan informasi penting tentang ibu dan bayi baru lahir agar tim perawatan kami dapat menyiapkan masa tinggal yang dipersonalisasi. Mohon jawab selengkap mungkin — Anda dapat memperbarui bagian mana pun nanti bersama staf kami.

Informasi Ibu

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Nomor KTP atau paspor:

Telepon:

Alamat:

Kehamilan & Persalinan

Tanggal persalinan:

Jenis persalinan:

Pervaginam

Caesar terencana

Caesar darurat

VBAC (Persalinan Pervaginam Setelah Caesar)

Komplikasi selama kehamilan atau persalinan:

Nama dokter kandungan:

Klinik / rumah sakit:

Golongan darah:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

O — Rh+

O — Rh-

Informasi Bayi Baru Lahir

Nama bayi (atau nama sementara):

Tanggal lahir:

Usia kehamilan (minggu):

Berat lahir:

Panjang lahir:

Skor APGAR (1 / 5 menit):

Perawatan NICU:

Ya

Tidak

Jika ya, alasan dan durasi perawatan NICU:

Rencana Pemberian Makan

Pendekatan pemberian makan yang diinginkan:

ASI eksklusif

Kombinasi ASI dan susu formula

Susu formula eksklusif

Belum diputuskan — ingin panduan

Dukungan pompa ASI yang dibutuhkan:

Ya — ingin pompa tersedia

Ya — membawa pompa sendiri

Tidak ada rencana memompa saat ini

Tantangan atau kekhawatiran menyusui yang ingin disampaikan:

Riwayat Kesehatan Ibu

Kondisi yang sudah ada sebelumnya:

Faktor risiko pasca-persalinan — centang semua yang berlaku:

Diabetes gestasional

Preeklamsia

Perdarahan pasca-persalinan

Riwayat kesehatan mental

Lainnya

Obat saat ini dan dosisnya:

Alergi (makanan, obat, lingkungan):

Riwayat Kesehatan Bayi Baru Lahir

Masalah kesehatan atau tindak lanjut yang diperlukan:

Alergi yang diketahui:

Nama dokter anak:

Kontak dokter anak:

Preferensi Diet & Budaya

Persyaratan diet:

Vegetarian

Vegan

Halal

Kosher

Tanpa pantangan

Preferensi pemulihan masa nifas berdasarkan budaya:

Tonik tradisional Tionghoa

Menu ala miyeokguk Korea

Perawatan pasca-persalinan ala Jepang

Standar Barat

Campuran / fleksibel

Makanan khusus yang harus disertakan:

Makanan khusus yang harus dihindari:

Tujuan & Harapan Masa Tinggal

Apa yang diharapkan ibu dapat dicapai selama masa tinggalnya?

Kontak Darurat

Nama kontak utama:

Hubungan kontak utama:

Telepon kontak utama:

Nama kontak sekunder:

Hubungan kontak sekunder:

Telepon kontak sekunder:

Pernyataan

Informasi yang diberikan di atas akurat sepanjang pengetahuan saya

Saya akan segera memberi tahu staf tentang perubahan kesehatan, obat, atau detail kontak

Saya menyetujui informasi medis dibagikan dalam tim perawatan demi keselamatan ibu dan bayi

Terima kasih. Tim perawatan Anda akan meninjau pendaftaran ini dan menghubungi Anda untuk mengonfirmasi detail lebih lanjut sebelum masa tinggal dimulai.