Perangkat Pro Konseling Psikologi
Perangkat lengkap dengan perjanjian layanan berkelanjutan dan tinjauan kemajuan mendalam untuk klinik konseling yang sudah mapan.
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap dengan perjanjian layanan berkelanjutan dan tinjauan kemajuan mendalam untuk klinik konseling yang sudah mapan.
Mulai dengan PocperDokumen ini menguraikan pemahaman bersama kita tentang terapi yang akan datang — fokus pekerjaan kita, bagaimana sesi akan berjalan, dan batasan yang menjaga hubungan kita tetap aman dan efektif. Ini dimaksudkan sebagai perjanjian yang hidup; kita dapat merevisinya bersama seiring berkembangnya tujuan Anda.
Nama klien:
Nama psikoterapis:
Tanggal rencana:
Periode rencana (mis. "12 minggu"):
Formulasi klinis dalam bahasa sederhana — apa yang kami pahami tentang pengalaman Anda dan apa yang mungkin berkontribusi pada hal tersebut:
Diagnosis sementara ICD/DSM (jika berlaku):
Ringkasan keluhan yang dialami:
Kita akan fokus pada tiga tujuan SMART — spesifik, terukur, dapat dicapai, relevan, dan terikat waktu.
# | Tujuan | Indikator terukur | Pekan tinjauan |
1 | |||
2 | |||
3 |
Modalitas yang akan kami gunakan:
CBT — Cognitive Behavioral Therapy
DBT — Dialectical Behavior Therapy
ACT — Acceptance and Commitment Therapy
EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Psikodinamik
Humanistik / berpusat pada orang
Terapi keluarga
Pendekatan integratif / campuran
Terapi kelompok sebagai pendukung
Mengapa pendekatan ini cocok — alasan:
Frekuensi sesi:
Mingguan
Dua mingguan
Bulanan
Sesuai kebutuhan
Durasi sesi (menit):
Modalitas:
Tatap muka
Video
Telepon
Alamat klinik:
Metode kontak yang disukai:
Biaya per sesi:
Paket atau harga blok, jika ditawarkan:
Metode pembayaran yang diterima:
Penanganan asuransi:
Dalam jaringan — penagihan langsung
Luar jaringan — superbill disediakan untuk pengajuan sendiri
Tanpa asuransi — pembayaran pribadi
Skala geser (sliding scale) disepakati
Tarif skala geser, jika berlaku:
Detail kebijakan pembatalan:
Saya memahami pemberitahuan 24 jam diperlukan untuk menjadwalkan ulang tanpa biaya
Saya memahami pembatalan terlambat dapat dikenakan tarif sesi penuh
Saya memahami pembatalan yang sering dapat membuat kita menjeda terapi dan mendiskusikan langkah ke depan
Apa yang kami bagikan, dengan siapa, dan situasi di mana psikoterapis mungkin perlu mengambil langkah tambahan untuk menjaga keamanan Anda dan orang lain:
Saya memahami kerahasiaan, batasannya, dan risiko privasi komunikasi elektronik (email, teks, video)
Saya setuju psikoterapis dapat menghubungi kontak darurat saya jika ada risiko mendesak
Saya menyetujui pelepasan rekam medis kepada dokter atau psikiater saya yang disebutkan di bawah ini
Nama dokter / psikiater:
Jika sesi video atau telepon menjadi bagian dari pekerjaan kita, silakan konfirmasi hal-hal berikut:
Saya akan bergabung dari ruang pribadi tempat saya dapat berbicara dengan terbuka
Saya memiliki rencana cadangan jika koneksi terputus (nomor telepon yang dapat kita hubungi)
Saya memahami sesi video hanya direkam dengan persetujuan eksplisit saya
Jangka waktu respons yang umum terhadap pesan:
Cara mendapatkan dukungan saat krisis (bersifat informatif — psikoterapis Anda akan membahas saluran krisis lokal dan layanan darurat dengan Anda):
Tanda tangan klien:
Tanda tangan psikoterapis:
Tanda tangan orang tua / wali (jika klien di bawah umur):
Tanggal penandatanganan:
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan di atas
Terima kasih atas kepercayaan yang ini wakili. Terapi adalah kemitraan; silakan sampaikan apa pun dalam perjanjian ini yang ingin Anda revisi — kejelasan di awal cenderung membantu pekerjaan yang akan datang.
The Rencana Perawatan & Perjanjian Terapi template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Pro Konseling Psikologi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.