Perangkat Pro Konseling Psikologi
Perangkat lengkap dengan perjanjian layanan berkelanjutan dan tinjauan kemajuan mendalam untuk klinik konseling yang sudah mapan.
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap dengan perjanjian layanan berkelanjutan dan tinjauan kemajuan mendalam untuk klinik konseling yang sudah mapan.
Mulai dengan PocperPerjanjian ini menetapkan ketentuan konseling psikologis berkelanjutan antara praktik atau terapis berlisensi ("Penyedia") dan orang yang menerima layanan ("Klien"). Perjanjian ini berlaku hanya ketika KEDUA pihak telah menandatangani di bawah ini. Penyedia melengkapi daftar biaya dan kebijakan sebelum membagikan, kemudian Klien meninjau dan menandatangani balik — baik di dalam aplikasi, atau dengan mencetak, menandatangani, dan mengunggah salinan pindaian.
Penyedia (nama praktik / terapis):
Nomor lisensi dan yurisdiksi:
Klien (nama lengkap sesuai hukum):
Email klien:
Telepon klien:
Tanggal mulai layanan:
Penyedia akan menawarkan layanan konseling menggunakan penilaian profesional dan metode berbasis bukti. Terapi adalah proses kolaboratif; hasil tidak dapat dijamin, dan Klien dapat mengakhiri layanan kapan saja. Penyedia menguraikan pendekatan yang dimaksud dan durasi sesi yang lazim di bawah ini.
Pendekatan / modalitas utama:
Durasi sesi yang lazim:
Frekuensi sesi yang diharapkan:
Saya memahami sifat dan pendekatan layanan konseling yang dijelaskan di atas.
Biaya di bawah ini ditetapkan oleh Penyedia. Pembayaran jatuh tempo pada saat setiap sesi kecuali disepakati lain secara tertulis.
Layanan | Biaya |
Sesi individu | |
Sesi diperpanjang / awal | |
Pembatalan terlambat / tidak hadir |
Metode pembayaran yang diterima:
Saya telah membaca dan menyetujui biaya serta ketentuan pembayaran yang ditetapkan di atas.
Sesi dipesan khusus untuk Klien. Periode pemberitahuan yang diperlukan untuk membatalkan atau menjadwalkan ulang tanpa biaya dinyatakan di bawah ini.
Pemberitahuan pembatalan yang diwajibkan:
Saya memahami bahwa pembatalan dengan pemberitahuan kurang dari yang ditetapkan dapat dikenakan biaya yang berlaku.
Apa yang dibagikan dalam sesi bersifat rahasia dan dilindungi oleh standar profesional dan hukum, dengan pengecualian terbatas: risiko bahaya serius terhadap diri sendiri atau orang lain, dugaan pelecehan terhadap anak atau orang dewasa yang rentan, dan pengungkapan yang diwajibkan oleh perintah pengadilan atau oleh hukum.
Saya memahami bahwa kerahasiaan berlaku kecuali jika pengungkapan diperlukan untuk mencegah bahaya serius atau oleh hukum.
Saya memahami bagaimana catatan saya disimpan dan siapa yang dapat mengaksesnya.
Pesan antar sesi adalah untuk penjadwalan dan hal-hal singkat dan tidak dipantau secara terus-menerus. Konseling bukan layanan darurat. Jika Anda dalam krisis atau berisiko, segera hubungi layanan darurat setempat atau saluran krisis.
Metode kontak yang disukai di antara sesi:
Telepon
Portal klien yang aman
Saya memahami bahwa konseling bukan layanan krisis dan tahu cara menghubungi bantuan darurat jika diperlukan.
Saya telah membaca dan memahami setiap bagian dari perjanjian ini.
Saya telah memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan mencari nasihat independen.
Saya memahami bahwa saya dapat mengakhiri konseling kapan saja.
Saya menyetujui tanda tangan elektronik memiliki efek hukum yang sama dengan tanda tangan tulisan tangan.
Saya menyetujui menerima komunikasi terkait konseling dan salinan melalui email.
Penyedia — Praktik / Terapis
Nama tercetak:
Tanggal:
Klien
Nama tercetak:
Tanggal:
Opsional — unggah pindaian yang ditandatangani balik atau dokumen pendukung:
Templat ini disediakan hanya sebagai referensi dan bukan merupakan nasihat hukum atau klinis. Konsultasikan dengan penasihat yang berkualitas dan ikuti aturan lisensi serta privasi di yurisdiksi Anda sebelum mengandalkan dokumen ini.
The Perjanjian Layanan Konseling Berkelanjutan template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Pro Konseling Psikologi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.