Formulir Persetujuan Keriting, Pelurusan, dan Perawatan Keratin

Formulir persetujuan ini wajib diisi sebelum layanan kimia apa pun yang mengubah tekstur rambut — keriting, pelurusan kimia, atau perawatan keratin/smoothing. Layanan ini menggunakan agen pereduksi yang kuat, hidroksida, atau pelurus berbasis aldehida yang dapat mengubah struktur rambut Anda secara permanen. Mohon Anda membaca dan melengkapi setiap bagian dengan cermat.

Bagian 1 — Klien dan Janji Temu

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Tanggal janji temu: Waktu janji temu:

Penata rambut / teknisi yang melakukan layanan:

Bagian 2 — Layanan yang Diminta

Pilih layanan spesifik yang Anda terima hari ini:

Keriting dingin tradisional (keriting berbasis tioglikolat)

Keriting digital / panas

Relaxer hidroksida natrium / litium (relaxer "lye")

Relaxer hidroksida kalsium / guanidin (relaxer "no-lye")

Pelurusan gaya Jepang / termal

Perawatan smoothing keratin (melepas formaldehida)

Perawatan smoothing bebas formaldehida

Produk / merek yang digunakan (diisi oleh penata):

Hasil yang diinginkan (mis. gelombang lembut, lurus sempurna, pola keriting yang lebih lembut):

Bagian 3 — Tes Helai dan Riwayat Kimia

Tes helai sangat dianjurkan saat menggabungkan layanan kimia atau saat rambut sebelumnya telah diproses. Mencampur bahan kimia yang tidak kompatibel (mis. relaxer hidroksida di atas keriting tioglikolat) dapat menyebabkan kerusakan parah.

Apakah Anda pernah menjalani salah satu layanan kimia berikut dalam 12 bulan terakhir? Pilih semua yang sesuai:

Keriting (berbasis tio)

Relaxer (berbasis hidroksida)

Keratin / perawatan smoothing

Bleach / highlight

Pewarna permanen dalam kotak

Tidak ada yang di atas

Tanggal layanan kimia terakhir (jika diketahui):

Apakah tes helai dilakukan hari ini?

Ya — tes helai lulus (tidak ada kerusakan berlebihan atau tekstur lengket)

Ya — tes helai menunjukkan hasil mengkhawatirkan; layanan disesuaikan atau ditolak

Tidak — klien telah melepaskan tes helai (lihat pengakuan di bawah)

Bagian 4 — Pengungkapan Kesehatan dan Keselamatan

Kondisi tertentu dapat memengaruhi baik keselamatan maupun hasil dari layanan kimia. Mohon centang semua yang sesuai:

Luka, lecet, atau peradangan pada kulit kepala

Asma atau sensitivitas pernapasan (penting untuk produk keratin / formaldehida)

Hamil atau menyusui (saya telah disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter terkait paparan formaldehida)

Sedang mengonsumsi obat resep yang dapat memengaruhi rambut atau kulit kepala

Alergi yang diketahui terhadap amonium tioglikolat, hidroksida, formaldehida, atau asam glioksilat

Rambut menunjukkan tanda kerusakan berlebih, kehilangan elastisitas, atau kerusakan kimia

Tidak ada yang sesuai dengan kondisi di atas

Catatan tambahan medis atau kondisi rambut:

Bagian 5 — Pengakuan Risiko

Mohon centang setiap pernyataan untuk mengonfirmasi bahwa Anda telah membaca dan memahaminya:

Saya memahami bahwa layanan pengubah tekstur memutus dan membentuk kembali ikatan disulfida, dan bahwa beberapa perubahan pada rambut saya akan permanen sampai rambut baru tumbuh.

Saya memahami bahwa mencampur jenis layanan kimia (mis. relaxer dengan keriting, atau keratin di atas rambut yang baru saja di-bleach) meningkatkan risiko kerusakan, dan penata rambut saya dapat menolak layanan demi keselamatan saya.

Saya memahami bahwa produk smoothing keratin dapat melepaskan uap formaldehida selama proses, dan saya sebaiknya menghindari menghirup uap tersebut bila memungkinkan.

Saya memahami bahwa hasil seperti pola keriting akhir, intensitas gelombang, atau tingkat kelurusan dapat bervariasi berdasarkan jenis rambut, porositas, dan riwayat saya.

Saya memahami bahwa saya harus mengikuti semua instruksi perawatan pasca-layanan, termasuk periode netralisasi wajib di mana rambut tidak boleh dicuci, diikat, dijepit, atau dibasahi selama durasi yang ditentukan penata.

Saya telah mengungkapkan semua riwayat layanan kimia dan informasi kesehatan secara jujur. Saya memahami bahwa menyembunyikan informasi dapat mengakibatkan hasil buruk yang bukan tanggung jawab salon.

Bagian 6 — Periode Perawatan Pasca-Layanan

Tanggal pertama diperbolehkan mencuci (diisi oleh penata):

Produk yang direkomendasikan untuk perawatan di rumah:

Bagian 7 — Tanda Tangan

Jika Anda memiliki kekhawatiran dalam 7 hari pertama setelah layanan — seperti iritasi kulit kepala yang tidak biasa, kerusakan rambut yang berlebihan, atau rambut terasa "lengket" saat basah — mohon segera hubungi salon agar kami dapat membantu.

Perwakilan resmi — nama (huruf cetak):

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Penanda tangan — nama:

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Penata Rambut

Formulir Persetujuan Keriting, Pelurusan, dan Perawatan Keratin

Bagian 1 — Klien dan Janji Temu

Bagian 2 — Layanan yang Diminta

Bagian 3 — Tes Helai dan Riwayat Kimia

Bagian 4 — Pengungkapan Kesehatan dan Keselamatan

Bagian 5 — Pengakuan Risiko

Bagian 6 — Periode Perawatan Pasca-Layanan

Bagian 7 — Tanda Tangan

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Penata Rambut