Klinik Hewan
Pendaftaran pasien, persetujuan bedah dan eutanasia, perkiraan biaya, petunjuk pulang, dan perjanjian penitipan untuk klinik hewan kecil
Mulai dengan PocperPendaftaran pasien, persetujuan bedah dan eutanasia, perkiraan biaya, petunjuk pulang, dan perjanjian penitipan untuk klinik hewan kecil
Mulai dengan PocperFormulir ini menguraikan pemeriksaan yang direkomendasikan untuk hewan peliharaan Anda dan perkiraan biayanya. Mohon tinjau bersama tim kami, centang layanan yang ingin Anda otorisasi, dan tanda tangani di bagian bawah.
Nama hewan peliharaan:
Nama pemilik:
Keluhan yang disampaikan / diagnosis kerja:
Centang setiap pemeriksaan yang ingin Anda jalankan. Dokter hewan akan menjelaskan alasan setiap pemeriksaan.
Hitung darah lengkap (CBC) & panel kimia darah
Urinalisis
Skrining parasit tinja
Tes cacing jantung / penyakit yang ditularkan caplak
Radiografi (Rontgen)
USG abdomen atau jantung
Sitologi / aspirasi jarum halus
Pengukuran tekanan darah
Obat injeksi (antibiotik, pengendali nyeri, anti-mual, dll.)
Obat oral / obat bawa pulang
Terapi cairan IV
Rawat inap dengan perawatan keperawatan (per hari)
Rujukan ke spesialis atau fasilitas gawat darurat 24 jam
Perkiraan disusun dengan itikad baik, tetapi kebutuhan hewan peliharaan Anda dapat berubah setelah kami memulai. Jika layanan tambahan diperlukan, kami akan menghubungi Anda sebelum melanjutkan.
Perkiraan terendah:
Perkiraan tertinggi:
Deposit yang diperlukan hari ini:
Hewan peliharaan saya memiliki asuransi — saya akan mengajukan klaim sendiri setelah pembayaran.
Mohon sediakan faktur terperinci dan rekam medis untuk klaim asuransi saya.
Penyedia asuransi & nomor polis:
Jika biaya menjadi kendala, mohon beri tahu kami agar kami dapat memprioritaskan langkah-langkah terpenting terlebih dahulu.
Maksimum yang Anda otorisasi untuk dibelanjakan tanpa menghubungi terlebih dahulu:
Saya memberikan otorisasi untuk layanan yang dicentang di atas dan setuju bahwa pembayaran jatuh tempo pada saat layanan diberikan.
Terima kasih. Kami akan terus memberi tahu Anda seiring pemeriksaan berjalan.
The Rencana Perawatan & Otorisasi Keuangan template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik Hewan pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.