Formulir Pendaftaran Pasien & Pemilik Baru

Selamat datang di klinik hewan kami. Mohon ceritakan tentang hewan peliharaan dan diri Anda agar tim kami dapat memberikan perawatan terbaik. Jika Anda memiliki catatan vaksinasi atau rekam medis dari dokter hewan sebelumnya, silakan unggah di bagian akhir.

Bagian 1 — Informasi Pemilik / Wali

Nama lengkap pemilik:

Nomor ponsel (nomor terbaik untuk dihubungi selama kunjungan hewan peliharaan Anda):

Alamat email:

Alamat rumah:

Kontak alternatif (nama & telepon, jika kami tidak dapat menghubungi Anda):

Dari mana Anda mengetahui kami?

Bagian 2 — Tentang Hewan Peliharaan Anda

Nama hewan peliharaan:

Spesies (mohon centang satu):

Anjing

Kucing

Kelinci

Burung

Mamalia kecil (hamster, marmut, ferret, dll.)

Reptil / eksotik (mohon jelaskan di bawah)

Ras (atau campuran):

Tanggal lahir (atau perkiraan usia):

Berat saat ini:

Warna / ciri khas:

Jenis kelamin & status reproduksi:

Jantan — utuh

Jantan — dikebiri

Betina — utuh

Betina — disteril

Nomor microchip (jika ber-microchip):

Bagian 3 — Status Vaksinasi

Mohon centang setiap vaksin yang telah diterima hewan peliharaan Anda. Jika Anda tidak yakin, biarkan tidak tercentang — kami akan meninjau catatan bersama Anda.

Rabies

DHPP / DA2PP (anjing — distemper, adenovirus, parvovirus, parainfluenza)

Leptospirosis (anjing)

Bordetella / batuk kennel (anjing)

Flu anjing (canine influenza)

FVRCP (kucing — rhinotracheitis, calicivirus, panleukopenia)

FeLV (leukemia kucing)

Hewan peliharaan saya belum divaksinasi atau riwayat vaksinasi tidak diketahui

Tanggal booster rabies terbaru (jika diketahui):

Bagian 4 — Pencegahan Parasit & Diet

Apakah hewan peliharaan Anda saat ini menerima pencegahan berikut?

Pencegah kutu & caplak (spot-on atau kunyah bulanan)

Pencegah cacing jantung (heartworm)

Obat cacing usus (dalam 6 bulan terakhir)

Tidak ada dari yang di atas

Merek / nama produk pencegah yang digunakan:

Apa yang dimakan hewan peliharaan Anda setiap hari (merek, basah/kering, jumlah, camilan)?

Bagian 5 — Riwayat Medis & Keluhan Saat Ini

Apakah hewan peliharaan Anda pernah didiagnosis dengan salah satu dari berikut? Centang semua yang sesuai:

Penyakit jantung / bising jantung

Penyakit ginjal atau hati

Diabetes

Kejang / epilepsi

Arthritis / masalah mobilitas

Alergi kulit / infeksi telinga berulang

Riwayat kanker / tumor

Masalah perilaku (agresi, kecemasan, dll.)

Tidak ada yang diketahui

Daftar semua obat & suplemen saat ini (nama, dosis, seberapa sering):

Alergi obat, makanan, atau lingkungan yang diketahui:

Alasan utama kunjungan hari ini (gejala, pemeriksaan kesehatan, vaksinasi, dll.):

Bagian 6 — Temperamen & Penanganan

Mengetahui bagaimana hewan peliharaan Anda berperilaku di klinik membantu kami menjaga semua orang aman dan tenang. Centang semua yang sesuai:

Biasanya ramah dan santai

Pemalu atau takut di tempat baru

Pernah menggigit, mencakar, atau menyerang penanganan sebelumnya

Tidak cocok dengan hewan lain

Sebelumnya membutuhkan moncong atau sedasi saat kunjungan dokter hewan

Bagian 7 — Dokter Hewan Sebelumnya & Catatan

Nama klinik hewan sebelumnya:

Telepon atau email klinik sebelumnya (untuk transfer catatan):

Unggah catatan vaksinasi, hasil pemeriksaan darah sebelumnya, atau dokumen apa pun yang ingin kami tinjau:

Terima kasih. Hewan peliharaan Anda berada di tangan yang baik — tim kami akan meninjau informasi ini sebelum kunjungan Anda dan menyesuaikan pemeriksaan.