वार्षिक समीक्षा और रखरखाव योजना

अब तक के उपचार, वर्तमान त्वचा स्थिति, चल रही चिंताओं, और अगले 12 महीनों के लिए रखरखाव योजना को कवर करने वाली वार्षिक क्लिनिकल और सौंदर्य समीक्षा।

समीक्षा शीर्षक

रोगी का नाम:

समीक्षित वर्ष:

समीक्षा तिथि:

समीक्षा करने वाले प्रदाता:

रोगी के रूप में वर्ष:

अब तक के उपचारों का सारांश

वर्ष के अनुसार उपचार सूचीबद्ध करें — प्रकार, क्षेत्र, यूनिट्स / ml, परिणाम:

वार्षिक त्वचा पुनर्मूल्यांकन

Fitzpatrick त्वचा प्रकार:

Type I

Type II

Type III

Type IV

Type V

Type VI

बनावट:

चिकनी

खुरदरी / असमान

मिश्रित

रंजकता:

समान रंगत

धूप के धब्बे / lentigines

मेलास्मा

PIH

फ्रेकल्स

रेखाएँ और झुर्रियाँ:

माथा

Glabellar

Crow's feet

Nasolabial

Marionette

Perioral

रक्त वाहिकाएँ:

Telangiectasia

Rosacea flushing

Spider veins

मुहाँसे:

Comedonal

Inflammatory

Cystic

Scarring

रोमछिद्र:

न्यूनतम

मध्यम

बढ़े हुए

लचीलापन:

दृढ़

हल्का ढीलापन

मध्यम ढीलापन

अधिक ढीलापन

नमी:

अच्छी तरह हाइड्रेटेड

डिहाइड्रेटेड

वर्ष-दर-वर्ष देखे गए परिवर्तन:

फ़ोटो आर्काइव समीक्षा

सबसे पुरानी आर्काइव की गई फ़ोटो की तिथि:

नवीनतम आर्काइव की गई फ़ोटो की तिथि:

दिशा — सुधार, गिरावट, नई चिंताएँ:

चल रही चिंताएँ

जिन क्षेत्रों के बारे में रोगी चिंतित रहता है:

अगले 12 महीनों के लिए रोगी के लक्ष्य

आगामी वर्ष के लिए लक्ष्य:

अनुशंसित रखरखाव अनुसूची

Botulinum toxin आवृत्ति:

हर 3 महीने

हर 4 महीने

हर 5 महीने

हर 6 महीने

Botulinum toxin के लिए नियोजित क्षेत्र:

फिलर आवृत्ति:

हर 6 महीने

हर 9 महीने

हर 12 महीने

हर 18 महीने

हर 24 महीने

फिलर के लिए नियोजित क्षेत्र:

लेज़र / IPL आवृत्ति:

मासिक

त्रैमासिक

अर्धवार्षिक

वार्षिक

लेज़र / IPL प्रकार और संकेत:

Chemical peels आवृत्ति:

मासिक

हर 6 सप्ताह

त्रैमासिक

Chemical peel प्रकार और संकेत:

Microneedling / RF / HIFU आवृत्ति और नोट्स:

टॉपिकल नियम — दैनिक रूटीन, पुनः-ऑर्डर अनुसूची, नए उत्पाद ट्रायल:

लागत अनुमान

अनुमानित वार्षिक बजट:

अनुशंसित पैकेज विकल्प:

लॉयल्टी / सदस्यता कार्यक्रम नामांकन:

वर्तमान में नामांकित

इस वर्ष नामांकित हो रहे हैं

रुचि नहीं

जीवनशैली परामर्श

कवर किए गए विषय:

धूप सुरक्षा

धूम्रपान छोड़ना

नींद

हाइड्रेशन

पोषण

तनाव प्रबंधन

रेफ़रल

सामान्य चिकित्सक रेफ़रल:

शरीर छवि के लिए मानसिक स्वास्थ्य:

पोषण विशेषज्ञ:

सामंजस्य के लिए दंत चिकित्सक:

रोगी प्रतिक्रिया

समग्र NPS स्कोर (0–10):

प्रशंसापत्र — रोगी की अपनी टिप्पणियाँ:

मार्केटिंग के लिए फ़ोटो अनुमति — केवल चेहरा छिपाकर:

क्लिनिक वेबसाइट (अनोनिमाइज्ड)

सोशल मीडिया (अनोनिमाइज्ड)

पोर्टफ़ोलियो (अनोनिमाइज्ड)

प्रदाता चिंतन

रोगी की वार्षिक दिशा और किसी भी दृष्टिकोण परिशोधन पर प्रदाता का चिंतन:

अंतिम स्वीकृति

रखरखाव योजना समीक्षित और स्वीकृत

एक और वर्ष के लिए हम पर अपनी सौंदर्य देखभाल का भरोसा करने के लिए धन्यवाद। हम आगामी वर्ष में आपके लक्ष्यों का समर्थन करना जारी रखने के लिए उत्सुक हैं।