प्रारंभिक सेवन और मानसिक स्वास्थ्य स्क्रीनिंग

स्वागत है। यह सेवन फॉर्म हमें यह समझने में मदद करता है कि आप चिकित्सा में क्या लेकर आ रहे हैं और हम आपकी सर्वोत्तम सहायता कैसे कर सकते हैं। अपना समय लें, जो साझा करने में सहज लगे वही साझा करें, और जो भी आप व्यक्तिगत रूप से चर्चा करना पसंद करें उसे छोड़ दें — हम किसी भी अनुभाग पर साथ मिलकर वापस आ सकते हैं।

ग्राहक की जानकारी

पूरा कानूनी नाम:

जन्म तिथि:

पसंदीदा नाम:

सर्वनाम:

ईमेल:

फोन:

डाक पता:

व्यवसाय:

नियोक्ता / स्कूल:

वैवाहिक स्थिति:

अविवाहित

सहचारी संबंध में

विवाहित

अलगाव / तलाकशुदा

विधवा / विधुर

बताना पसंद नहीं करूँगा/करूँगी

आपातकालीन संपर्क

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आपके साथ संबंध:

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आपने हमारे बारे में कैसे सुना? सभी लागू विकल्प चुनें।

स्व-रेफ़र्ड

चिकित्सक / मेडिकल प्रदाता

परिवार के सदस्य या मित्र

स्कूल या विश्वविद्यालय परामर्शदाता

नियोक्ता / EAP

ऑनलाइन निर्देशिका या खोज

अन्य

रेफ़रिंग संपर्क का नाम:

रेफ़रिंग संपर्क का फोन या ईमेल:

वर्तमान चिंताएँ

अपने शब्दों में, आज आप क्यों आए हैं?

लक्षण की शुरुआत और विकास

यह कब शुरू हुआ या अधिक कठिन हुआ?

अभी की गंभीरता (1 = हल्का, 10 = गंभीर):

ये कठिनाइयाँ कितनी बार दिखाई देती हैं?

दैनिक

अधिकांश दिन

सप्ताह में कुछ बार

कभी-कभी / स्थितिजन्य

यह आपके दैनिक जीवन को कैसे प्रभावित कर रहा है — काम, रिश्ते, नींद, खानपान?

मानसिक स्वास्थ्य इतिहास

जीवन में पहले की कोई बात जो आप हमें बताना चाहें?

क्या आप पहले चिकित्सा में रहे हैं?

हाँ

नहीं

कब (वर्ष):

कहाँ / किसके साथ:

अनुमानित अवधि:

पिछली निदान, यदि कोई हो:

मुझे मनोरोग संबंधी अस्पताल में भर्ती होने का अनुभव हुआ है

यदि हाँ, कृपया वह साझा करें जो ठीक लगे:

कभी-कभी आत्महत्या या स्व-हानि के विचार आते हैं। यह जानना हमें आपकी अच्छी देखभाल करने में मदद करता है — कोई गलत उत्तर नहीं हैं।

मुझे कभी आत्महत्या या स्व-हानि के विचार नहीं आए

मुझे ऐसे विचार पहले आए थे, अभी नहीं

मुझे ऐसे विचार कभी-कभी आते हैं

मुझे ऐसे विचार बार-बार आते हैं

यदि आप अधिक साझा करना चाहें, तो आप यहाँ लिख सकते हैं। आप इसे खाली भी छोड़ सकते हैं और हम साथ मिलकर इस पर बात कर सकते हैं।

दवाइयाँ और स्वास्थ्य

वर्तमान मनोरोग दवाइयाँ — नाम, खुराक, निर्धारक:

अन्य दवाइयाँ, सप्लीमेंट्स या विटामिन:

चिकित्सीय स्थितियाँ या पुरानी स्वास्थ्य संबंधी चिंताएँ:

एलर्जी:

मादक पदार्थ का उपयोग

शराब का उपयोग:

कभी नहीं

विरले ही

साप्ताहिक

दैनिक

गांजा या अन्य मनोरंजक पदार्थ:

कभी नहीं

विरले ही

साप्ताहिक

दैनिक

मैंने मादक पदार्थ के उपयोग के लिए उपचार लिया है

यदि हाँ, कृपया साझा करें कि हमें क्या जानना उपयोगी होगा:

आघात इतिहास

यदि सहज महसूस हो, तो कृपया आघात का कोई भी इतिहास साझा करें। आप इसे पूरी तरह छोड़ सकते हैं; जब सही समय लगे, हम बाद में साथ मिलकर इस पर वापस आ सकते हैं।

सहायता तंत्र

जब चीज़ें कठिन होती हैं, तब आप आमतौर पर किसके पास जाते हैं?

समग्र रूप से अपने सबसे करीबी संबंधों को आप कैसे रेट करेंगे (1 = तनावपूर्ण, 5 = मज़बूत)?

दैनिक रूप से, आप कितना जुड़ाव महसूस करते हैं?

अच्छी तरह से जुड़ा हुआ

कुछ हद तक जुड़ा हुआ

अक्सर अकेला

अधिकांशतः अलग-थलग

जीवनशैली

औसत नींद के घंटे:

नींद की गुणवत्ता:

विश्राम-दायक

मिश्रित

अक्सर बाधित

अनिद्रा / अधिक नींद

भूख:

सामान्य

कम हुई

बढ़ी / भावनात्मक खानपान

व्यायाम की आवृत्ति:

दैनिक

सप्ताह में कुछ बार

कभी-कभी

विरले ही

आध्यात्मिक, धार्मिक या सांस्कृतिक पृष्ठभूमि जो आपके लिए सार्थक हो:

लक्ष्य और तत्परता

यदि चिकित्सा अच्छी तरह चलती है, तो आपके लिए सफलता कैसी दिखाई देगी?

चिकित्सा शुरू करने की आपकी तत्परता (1 = अनिश्चित, 10 = पूरी तरह तैयार):

चिकित्सा शुरू करने को लेकर कोई चिंताएँ या हिचकिचाहट?

अनिवार्य रिपोर्टिंग की स्वीकृति

चिकित्सा गोपनीय है, कुछ अपवादों के साथ जिन्हें नीचे समझाया गया है। कृपया समीक्षा करें और अपनी समझ की पुष्टि करें।

मैं समझता/समझती हूँ कि चिकित्सक को बच्चे या असुरक्षित वयस्क के दुर्व्यवहार से जुड़े खुलासों पर कार्रवाई करने की आवश्यकता हो सकती है

मैं समझता/समझती हूँ कि स्वयं या दूसरों को गंभीर हानि के निकट जोखिम पर मुझे और दूसरों को सुरक्षित रखने के लिए अतिरिक्त कदमों की आवश्यकता हो सकती है

मैं समझता/समझती हूँ कि अदालत के आदेश से रिकॉर्ड का अनुरोध किया जा सकता है

मैं उपरोक्त में से किसी भी विषय पर आवश्यकतानुसार अपने चिकित्सक से चर्चा करने के लिए सहमत हूँ

मुझे इन गोपनीयता सीमाओं की लिखित सूचना प्राप्त हो गई है

हस्ताक्षर

ग्राहक का हस्ताक्षर:

चिकित्सक का हस्ताक्षर:

सेवन तिथि:

मैंने यह सेवन फॉर्म अपनी सर्वोत्तम क्षमता के अनुसार पूरा कर लिया है

साझा करने के लिए समय निकालने हेतु धन्यवाद। आपने जो भी लिखा है वह एक ठोस शुरुआती बिंदु है — हम साथ मिलकर इसकी समीक्षा करेंगे और आपकी गति के अनुसार अगले चरण तय करेंगे।