उपचार योजना और चिकित्सा समझौता

यह दस्तावेज़ आगामी चिकित्सा के बारे में हमारी साझा समझ की रूपरेखा प्रस्तुत करता है — हमारे काम का केंद्र, सत्र कैसे चलेंगे, और वे सीमाएँ जो हमारे संबंध को सुरक्षित और प्रभावी बनाती हैं। यह एक जीवंत समझौता होने के लिए है; जैसे-जैसे आपके लक्ष्य विकसित होते हैं, हम साथ मिलकर इसमें संशोधन कर सकते हैं।

शीर्ष विवरण

ग्राहक का नाम:

चिकित्सक का नाम:

योजना तिथि:

योजना अवधि (जैसे "12 सप्ताह"):

कार्यकारी निदान / सूत्रीकरण

सरल भाषा में नैदानिक सूत्रीकरण — हम आपके अनुभव के बारे में क्या समझते हैं और क्या इसमें योगदान दे रहा है:

अनंतिम ICD/DSM निदान (यदि लागू हो):

वर्तमान समस्या का सारांश:

उपचार लक्ष्य

हम तीन SMART लक्ष्यों पर ध्यान केंद्रित करेंगे — विशिष्ट, मापन-योग्य, प्राप्य, प्रासंगिक और समय-सीमा वाले।

चिकित्सीय दृष्टिकोण

हम जिन पद्धतियों पर आधारित होने की योजना बना रहे हैं:

CBT — संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा

DBT — द्वंद्वात्मक व्यवहार चिकित्सा

ACT — स्वीकृति और प्रतिबद्धता चिकित्सा

EMDR — नेत्र गति विसुग्राहीकरण और पुनर्संसाधन

मनोगतिक

मानवतावादी / व्यक्ति-केंद्रित

पारिवारिक प्रणाली

समेकित / मिश्रित दृष्टिकोण

सहायक के रूप में समूह चिकित्सा

यह दृष्टिकोण क्यों उपयुक्त है — तर्क:

सत्र संगठन

सत्र की आवृत्ति:

साप्ताहिक

द्वि-साप्ताहिक

मासिक

आवश्यकतानुसार

सत्र की अवधि (मिनट):

माध्यम:

व्यक्तिगत रूप से

वीडियो

फोन

कार्यालय का पता:

पसंदीदा संपर्क का तरीका:

शुल्क और भुगतान

प्रति-सत्र शुल्क:

पैकेज या ब्लॉक मूल्य निर्धारण, यदि उपलब्ध हो:

स्वीकृत भुगतान विधियाँ:

बीमा प्रबंधन:

इन-नेटवर्क — सीधे बिलिंग

आउट-ऑफ-नेटवर्क — स्व-सबमिशन के लिए सुपरबिल प्रदान किया गया

कोई बीमा नहीं — निजी भुगतान

स्लाइडिंग स्केल पर सहमति

स्लाइडिंग-स्केल दर, यदि लागू हो:

रद्दीकरण नीति

रद्दीकरण नीति का विवरण:

मैं समझता/समझती हूँ कि बिना शुल्क के पुनर्निर्धारण के लिए 24 घंटे की सूचना आवश्यक है

मैं समझता/समझती हूँ कि देर से रद्दीकरण के लिए पूरी सत्र दर शुल्क लिया जा सकता है

मैं समझता/समझती हूँ कि बार-बार रद्दीकरण से हमें चिकित्सा रोकने और आगे की राह पर चर्चा करने का संकेत मिल सकता है

गोपनीयता और सीमाएँ

हम क्या साझा करते हैं, किसके साथ, और वे स्थितियाँ जिनमें चिकित्सक को आपको और दूसरों को सुरक्षित रखने के लिए अतिरिक्त कदम उठाने की आवश्यकता हो सकती है:

मैं गोपनीयता, उसकी सीमाओं, और इलेक्ट्रॉनिक संचार (ईमेल, टेक्स्ट, वीडियो) के गोपनीयता जोखिमों को समझता/समझती हूँ

मैं सहमत हूँ कि निकट जोखिम होने पर चिकित्सक मेरे आपातकालीन संपर्क से संपर्क कर सकते हैं

मैं नीचे नामित अपने चिकित्सक या मनोरोग चिकित्सक को रिकॉर्ड जारी करने की सहमति देता/देती हूँ

चिकित्सक / मनोरोग चिकित्सक का नाम:

टेलीहेल्थ संबंधी विचार

यदि वीडियो या फोन सत्र हमारे काम का हिस्सा हैं, तो कृपया निम्नलिखित की पुष्टि करें:

मैं एक निजी स्थान से जुड़ूँगा/जुड़ूँगी जहाँ मैं खुलकर बात कर सकूँ

यदि कनेक्शन टूट जाए तो मेरे पास एक बैकअप योजना है (एक फोन नंबर जिस पर हम कॉल कर सकते हैं)

मैं समझता/समझती हूँ कि वीडियो सत्र केवल मेरी स्पष्ट सहमति से रिकॉर्ड किए जाते हैं

सत्रों के बीच संचार

संदेशों के विशिष्ट प्रतिक्रिया समय-सीमा:

संकट के दौरान सहायता तक कैसे पहुँचें (सूचनात्मक — आपके चिकित्सक स्थानीय संकट लाइनों और आपातकालीन सेवाओं पर आपके साथ चर्चा करेंगे):

हस्ताक्षर

ग्राहक का हस्ताक्षर:

चिकित्सक का हस्ताक्षर:

अभिभावक / कानूनी संरक्षक का हस्ताक्षर (यदि ग्राहक नाबालिग है):

हस्ताक्षर तिथि:

मैंने ऊपर दी गई शर्तें पढ़ ली हैं और सहमत हूँ

इस भरोसे के लिए धन्यवाद। चिकित्सा एक साझेदारी है; कृपया इस समझौते में जो भी संशोधित करना चाहें वह उठाएँ — शुरुआत में स्पष्टता आगे के काम में सहायक होती है।