दायित्व अधित्याग एवं दावा त्याग पत्र

कृपया इस दस्तावेज़ को ध्यानपूर्वक पढ़ें। हस्ताक्षर करने पर प्रतिभागी नीचे वर्णित गतिविधि के जोखिमों को स्वीकार करता है तथा प्रदाता को कतिपय दावों से मुक्त करता है। यदि प्रतिभागी अवयस्क है, तो माता-पिता या वैध संरक्षक को भी हस्ताक्षर करना होगा।

खंड 1 — प्रतिभागी की जानकारी

प्रतिभागी का पूरा नाम:

जन्म तिथि:

पता:

दूरभाष:

आपातकालीन संपर्क का नाम:

आपातकालीन संपर्क का दूरभाष:

खंड 2 — गतिविधि एवं प्रदाता

प्रदाता का नाम:

गतिविधि / सुविधा:

गतिविधि की तिथि:

खंड 3 — जोखिम का स्वीकरण

उपर्युक्त गतिविधि में शारीरिक चोट, संपत्ति की क्षति या मृत्यु के अंतर्निहित जोखिम विद्यमान हैं। इन जोखिमों में मुख्यतः, परंतु इन्हीं तक सीमित नहीं: गिरना, टकराव, मोच, उपकरण की विफलता, मौसम तथा अन्य प्रतिभागियों का आचरण सम्मिलित है।

मुझे इस गतिविधि के जोखिमों की सूचना दी गई है तथा मैं समझता/समझती हूँ कि इन्हें पूर्णतः समाप्त नहीं किया जा सकता।

मैं स्वेच्छा से भाग लेने का निर्णय करता/करती हूँ तथा ज्ञात व अज्ञात सभी जोखिम स्वीकार करता/करती हूँ।

मैं पुष्टि करता/करती हूँ कि मैं चिकित्सीय रूप से इस गतिविधि के लिए उपयुक्त हूँ अथवा मैंने सभी सुसंगत स्वास्थ्य स्थितियाँ प्रदाता को बता दी हैं।

प्रदाता को ज्ञात होने योग्य चिकित्सीय स्थितियाँ या एलर्जी (लागू न होने पर "नहीं" लिखें):

खंड 4 — दावों का त्याग

विधि द्वारा अनुमेय अधिकतम सीमा तक, प्रतिभागी, प्रदाता तथा उसके स्वामियों, कर्मचारियों एवं अभिकर्ताओं को इस गतिविधि से संबंधित सामान्य उपेक्षा के कारण उत्पन्न होने वाले किसी भी दावे, मांग अथवा कार्रवाई-कारण से मुक्त करता है। यह त्याग घोर उपेक्षा अथवा सावधानीपूर्ण दुराचरण को आच्छादित नहीं करता।

मैंने ऊपर दिए गए दावा त्याग को पढ़ लिया है और उससे सहमत हूँ।

खंड 5 — मीडिया सहमति (वैकल्पिक)

मैं सहमत हूँ कि प्रदाता गतिविधि के दौरान ऐसी तस्वीरें या वीडियो ले सकता है जिनमें मैं सम्मिलित हो सकता/सकती हूँ, तथा उनका उपयोग प्रचार-प्रसार के प्रयोजन हेतु कर सकता है।

खंड 6 — स्वीकृति एवं हस्ताक्षर

मैंने इस अधित्याग के प्रत्येक खंड को पढ़कर समझ लिया है।

मुझे हस्ताक्षर करने से पूर्व प्रश्न पूछने का अवसर प्राप्त हुआ है।

मैं सहमत हूँ कि इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षर का विधिक प्रभाव हस्तलिखित हस्ताक्षर के समान ही है।

प्रतिभागी — मुद्रित नाम:

दिनांक:

यदि प्रतिभागी 18 वर्ष से कम आयु का है, तो माता-पिता अथवा वैध संरक्षक को भी नीचे हस्ताक्षर करना होगा:

माता-पिता / संरक्षक — मुद्रित नाम:

दिनांक:

वैकल्पिक — प्रति-हस्ताक्षरित स्कैन या चिकित्सीय अनुमति-पत्र अपलोड करें:

यह नमूना केवल संदर्भ हेतु प्रदान किया गया है। स्थानीय कानून भिन्न होते हैं और दायित्व-त्याग को सीमित कर सकते हैं। इस दस्तावेज़ पर निर्भर रहने से पूर्व कृपया योग्य विधि-परामर्शदाता से सलाह लें।