Boîte à outils pro de la clinique vétérinaire
Une boîte à outils complète pour les cliniques vétérinaires établies, incluant un contrat de plan de bien-être annuel et un bilan détaillé du séjour en pension
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Commencer avec PocperCe formulaire décrit l’intervention prévue pour votre animal, les risques associés et les décisions que nous devons prendre avec vous avant de commencer. Veuillez lire attentivement chaque section et poser toute question à notre équipe en cas de doute.
Nom de l’animal :
Espèce / race :
Poids le jour de la chirurgie :
Intervention prévue :
Date de l’intervention :
Heure de dépôt :
Vétérinaire référent :
Pour réduire le risque de vomissements et d’inhalation sous anesthésie, les chiens et les chats ne doivent pas consommer d’aliments solides après minuit la veille de l’intervention. L’eau est généralement autorisée jusqu’au dépôt. Les lapins, cochons d’Inde et petits NAC ne doivent PAS être mis à jeun — veuillez confirmer avec notre équipe.
Je confirme que mon animal a respecté les consignes de jeûne fournies par la clinique.
Heure du dernier repas / dernière prise d’eau :
L’anesthésie est nécessaire pour assurer une chirurgie en toute sécurité, mais elle comporte un risque inhérent, accru chez les animaux âgés, les races brachycéphales (à face aplatie) et les patients atteints de maladies sous-jacentes. Notre équipe surveillera la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, la pression artérielle et la température tout au long de l’intervention.
Je comprends que l’anesthésie comporte des risques et qu’aucun résultat ne peut être garanti.
Je comprends que mon animal peut être brachycéphale ou à risque plus élevé et je consens au protocole anesthésique.
Je consens à un bilan sanguin préanesthésique pour dépister des anomalies non visibles.
Je refuse le bilan sanguin préanesthésique et j’accepte le risque supplémentaire.
Je consens à la perfusion intraveineuse durant l’intervention pour soutenir la pression artérielle et la perfusion des organes.
Pendant que votre animal est sous anesthésie, nous pouvons souvent réaliser des services supplémentaires de manière plus sûre et plus économique. Veuillez indiquer si vous souhaitez l’un des éléments suivants :
Pose d’une puce électronique
Coupe des griffes
Nettoyage des oreilles
Vidange des glandes anales
Extraction des dents de lait persistantes (si détectées)
Envoi de toute masse retirée pour analyse histopathologique (biopsie)
En cas d’arrêt cardiaque ou respiratoire, peu probable mais possible, veuillez indiquer votre préférence. En médecine vétérinaire, le taux de réussite de la RCP est d’environ 5 à 10 % et peut entraîner des fractures de côtes ou des séquelles neurologiques, même en cas de succès.
RCP complète — compressions thoraciques, intubation, médicaments d’urgence (frais supplémentaires)
RCP à thorax fermé uniquement (pas de massage à thorax ouvert)
Ne pas réanimer (DNR) — laisser partir mon animal paisiblement
Numéro de téléphone à joindre pendant la chirurgie :
Numéro secondaire si nous ne parvenons pas à vous joindre :
Si nous découvrons un élément imprévu durant la chirurgie et ne pouvons pas vous joindre, veuillez indiquer votre préférence :
Utilisez votre meilleur jugement clinique ; je fais confiance au vétérinaire pour poursuivre.
Arrêtez et réveillez mon animal ; appelez-moi avant toute action supplémentaire.
J’ai lu et compris ce formulaire et j’autorise l’intervention et l’anesthésie décrites ci-dessus.
Merci de nous confier votre animal. Nous vous appellerons dès que l’intervention sera terminée.
The Formulaire de consentement à la chirurgie et à l’anesthésie template is a ready-to-use form from Pocper's Boîte à outils pro de la clinique vétérinaire pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.