Valoración Inicial de Fisioterapia

Esta valoración inicial establece la línea base para su episodio de atención de fisioterapia. Revisaremos su historia clínica, exploraremos los sistemas relevantes y diseñaremos un plan acorde a sus objetivos.

Datos del paciente

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Profesión:

Mano dominante:

Estatura: Peso:

Teléfono / correo electrónico de contacto:

Contacto de emergencia (nombre + teléfono):

Información de derivación

Médico que deriva:

Diagnóstico de derivación:

Código CIE-10:

Fecha de derivación:

Antecedentes quirúrgicos (fecha / procedimiento / cirujano, si procede):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Motivo de consulta

Con sus propias palabras, describa el problema por el que acude:

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Fecha de inicio:

Mecanismo de la lesión:

Incidente o contexto específico (si lo hay):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Valoración del dolor

Dolor actual (EVA 0-10):

Peor dolor de esta semana (0-10):

Mejor dolor de esta semana (0-10):

Localización y patrón de irradiación (descríbalo en detalle):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Descripción del diagrama corporal (marcas indicadas al fisioterapeuta):

Carácter del dolor:

Factores agravantes (posiciones, movimientos, actividades):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Factores que alivian (reposo, hielo, medicación, posición):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Patrón del dolor:

Antecedentes médicos

Patologías relevantes (diabetes, vascular, cardíaca, neurológica, etc.):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Medicación actual (nombre / dosis / frecuencia):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

En caso afirmativo, ¿cuándo, dónde y cuál fue el resultado?

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Valoración postural / observacional

Postura en bipedestación (vista anterior / posterior / lateral):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Observación de la marcha (cadencia, longitud de zancada, asimetrías, desviaciones):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Ayuda técnica para la marcha en uso:

Rango articular (ROM) — activo y pasivo

Para cada movimiento, registre AROM y PROM en grados, sensación final y si reproduce dolor.

Flexión de hombro — AROM: PROM:

Abducción de hombro — AROM: PROM:

Rotación externa de hombro — AROM: PROM:

Rotación interna de hombro — AROM: PROM:

Flexión de codo — AROM: PROM:

Extensión de muñeca — AROM: PROM:

Balance muscular manual (MMT 0-5)

Grado 0 = sin contracción, 5 = fuerza completa contra resistencia máxima.

Músculo 1: Grado: Reproducción del dolor:

Músculo 2: Grado: Reproducción del dolor:

Músculo 3: Grado: Reproducción del dolor:

Músculo 4: Grado: Reproducción del dolor:

Músculo 5: Grado: Reproducción del dolor:

Músculo 6: Grado: Reproducción del dolor:

Pruebas especiales

Hasta 6 entradas (p. ej. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — registre positivo / negativo y los hallazgos pertinentes.

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Limitaciones funcionales

Actividades de la vida diaria (AVD) afectadas — seleccione todas las que correspondan.

Actividades específicas afectadas (descríbalas):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Escalas de resultado (línea base)

Escala seleccionada (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Puntuación basal:

Objetivos del paciente

Con sus propias palabras — ¿qué significa el éxito para usted?

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Impresión clínica del fisioterapeuta

Hipótesis de trabajo, factores contribuyentes e indicadores pronósticos:

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Orientación del plan de cuidados

Orientación inicial del tratamiento, duración prevista del episodio e hitos clave:

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Conformidad

La información que he proporcionado es exacta y completa según mi mejor conocimiento

Acepto participar en esta valoración de fisioterapia

Entiendo que el plan de cuidados se discutirá y acordará conmigo antes de iniciar el tratamiento

Gracias por completar esta valoración. Su fisioterapeuta utilizará esta información junto con los hallazgos de la exploración para diseñar un plan de cuidados adaptado a sus objetivos.