TCM-Praxis Profi-Toolkit
Ein komplettes Toolkit für etablierte TCM-Praxen, einschließlich eines jährlichen Wohlfühl-Betreuungsvertrags und einer ausführlichen Verlaufsbewertung
Mit Pocper startenEin komplettes Toolkit für etablierte TCM-Praxen, einschließlich eines jährlichen Wohlfühl-Betreuungsvertrags und einer ausführlichen Verlaufsbewertung
Mit Pocper startenDieses Anamneseformular erfasst Ihre vollständige medizinische, lebensstilbezogene und konstitutionelle Vorgeschichte, damit die Behandelnden eine genaue Mustererkennung vornehmen und einen individuellen TCM-Plan gestalten können. Bitte beantworten Sie die Fragen so vollständig wie möglich — jedes Detail hilft.
Vollständiger Name:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Weiblich
Männlich
Nichtbinär / divers
Keine Angabe
Beruf:
Größe (cm):
Gewicht (kg):
Telefon:
E-Mail:
Notfallkontakt (Name & Telefon):
Hauptgrund für den Besuch — beschreiben Sie es in eigenen Worten:
Dauer (z. B. 3 Wochen, 2 Jahre):
Aktuelle Schwere (0 = keine, 10 = stärkste):
Wann begannen die Symptome und wie haben sie sich entwickelt?
Verschlimmernde Faktoren (was es schlechter macht):
Lindernde Faktoren (was es besser macht):
Bisherige Behandlungsversuche (westliche Medizin, TCM, Nahrungsergänzungsmittel, Eigenversorgung):
Chronische Erkrankungen (alles Zutreffende auswählen):
Bluthochdruck
Diabetes
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Asthma / Atemwegserkrankung
Autoimmunerkrankung
Krebserkrankung in der Vorgeschichte
Frühere Operationen
Details zu den oben Genannten:
Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit):
Bekannte Allergien:
Ich habe bereits TCM-Behandlung erhalten
Falls ja, was wurde behandelt und was hat geholfen / nicht geholfen:
Frühere Behandelnde / Klinik (falls vorhanden):
Bekannte Empfindlichkeiten gegenüber Heilkräutern oder frühere unerwünschte Reaktionen:
Yin- / Yang-Tendenzen:
Eher Yin (kalt, ruhig, zurückgezogen)
Ausgeglichen
Eher Yang (heiß, aktiv, unruhig)
Kälte / Hitze:
Friere oft (kalte Gliedmaßen, Wärme bevorzugt)
Habe oft Hitzegefühl (warmer Körper, Kühle bevorzugt)
Gemischt / wechselnd zwischen Kälte und Hitze
Leere / Fülle:
Leere-Zeichen — Müdigkeit, Blässe, leise Stimme, schwacher Puls
Fülle-Zeichen — starke Schmerzen, Völle, laute Stimme, kräftiger Puls
Innen / Außen:
Außen — kürzlich, oberflächliche Symptome, in Verbindung mit Wetter / Kälte
Innen — chronisch, organbezogen, tieferliegende Symptome
Kurze Notizen zu den oben Genannten:
Vorherrschende Wandlungsphase (am besten passend ankreuzen):
Holz — Leber / Gallenblase
Feuer — Herz / Dünndarm
Erde — Milz / Magen
Metall — Lunge / Dickdarm
Wasser — Niere / Blase
Häufige emotionale Muster (alles Zutreffende auswählen):
Reizbarkeit / Wut (Holz)
Angst / Unruhe (Feuer)
Grübeln / Sorgen (Erde)
Trauer / Niedergeschlagenheit (Metall)
Furcht / Schreckhaftigkeit (Wasser)
Konstitutionelle Notizen:
Einschlafen:
Schlafe leicht ein
Schwierigkeiten beim Einschlafen
Liege länger als 30 Minuten wach
Aufwachen während der Nacht:
Keines — schlafe durch
Wache einmal auf
Wache 2–3-mal auf
Wache häufig auf und kann nicht wieder einschlafen
Träume:
Lebhaft
Beunruhigend / Albträume
Wenig / kann mich selten erinnern
Energie im Tagesverlauf:
Morgens niedrig — komme schwer in Gang
Nachmittagstief
Abendliche Erschöpfung
Den ganzen Tag konstant
Allgemeines Erschöpfungsniveau (0 = keine, 10 = stark):
Appetit:
Stark
Normal
Schwach
Schwankend
Bevorzugte Geschmacksrichtungen (alles Zutreffende auswählen):
Süß
Salzig
Sauer
Bitter
Scharf
Verdauung:
Blähungen nach den Mahlzeiten
Sodbrennen / saures Aufstoßen
Schwere / Trägheit nach dem Essen
Stuhlmuster:
Regelmäßig täglich
Weich / locker
Hart / trocken / verstopft
Wechselnd weich und hart
Durst:
Wenig Durst
Normal
Starker Durst — trinke viel
Vorliebe für kalte / warme Speisen:
Bevorzugt kalte Speisen und Getränke
Bevorzugt warme / heiße Speisen und Getränke
Häufigkeit tagsüber:
Weniger als 4-mal
4–6-mal
7–10-mal
Mehr als 10-mal
Wache nachts zum Wasserlassen auf (Nykturie)
Anzahl der nächtlichen Toilettengänge:
Farbe:
Klar / blass
Gelb
Dunkel / konzentriert
Empfindung:
Brennen
Drang
Schwacher / tröpfelnder Strahl
Zykluslänge (Tage):
Stärke:
Leicht
Mittel
Stark
Mit Klümpchen
Menstruationsschmerzen (0 = keine, 10 = stark):
PMS-Symptome (Stimmung, Brustspannen, Heißhunger usw.):
Anzahl der Schwangerschaften:
Anzahl der Lebendgeburten:
Beruflicher Stress (0 = keiner, 10 = extrem):
Häufigkeit körperlicher Aktivität:
Keine / sitzend
1–2-mal pro Woche
3–4-mal pro Woche
Täglich
Rauchen
Alkohol — gelegentlich
Alkohol — regelmäßig
Genussmittel / Drogen
Umweltbelastungen (Chemikalien, Staub, Kälte, Feuchtigkeit usw.):
Aktuelle emotionale Muster — Stimmungen, Auslöser, Häufigkeit:
Stresslevel (0 = keiner, 10 = überwältigend):
Welche Ergebnisse erhoffen Sie sich von dieser TCM-Behandlungsphase?
Die von mir gemachten Angaben sind nach bestem Wissen korrekt
Ich bin bereit, Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung umzusetzen
Ich verstehe, dass TCM die westliche Medizin ergänzt — sie aber nicht ersetzt
Vielen Dank. Die Behandelnden werden diese Antworten vor Ihrer Konsultation prüfen und mit Puls- und Zungendiagnose verbinden, um Ihren individuellen Behandlungsplan zu gestalten.
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