TCM-Erstanamnese & konstitutionelle Beurteilung

Dieses Anamneseformular erfasst Ihre vollständige medizinische, lebensstilbezogene und konstitutionelle Vorgeschichte, damit die Behandelnden eine genaue Mustererkennung vornehmen und einen individuellen TCM-Plan gestalten können. Bitte beantworten Sie die Fragen so vollständig wie möglich — jedes Detail hilft.

Patientendaten

Vollständiger Name:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Weiblich

Männlich

Nichtbinär / divers

Keine Angabe

Beruf:

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Telefon:

E-Mail:

Notfallkontakt (Name & Telefon):

Hauptbeschwerde

Hauptgrund für den Besuch — beschreiben Sie es in eigenen Worten:

Dauer (z. B. 3 Wochen, 2 Jahre):

Aktuelle Schwere (0 = keine, 10 = stärkste):

Anamnese der aktuellen Beschwerden

Wann begannen die Symptome und wie haben sie sich entwickelt?

Verschlimmernde Faktoren (was es schlechter macht):

Lindernde Faktoren (was es besser macht):

Bisherige Behandlungsversuche (westliche Medizin, TCM, Nahrungsergänzungsmittel, Eigenversorgung):

Vorerkrankungen — westlich

Chronische Erkrankungen (alles Zutreffende auswählen):

Bluthochdruck

Diabetes

Herz-Kreislauf-Erkrankung

Asthma / Atemwegserkrankung

Autoimmunerkrankung

Krebserkrankung in der Vorgeschichte

Frühere Operationen

Details zu den oben Genannten:

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit):

Bekannte Allergien:

Vorerkrankungen — TCM

Ich habe bereits TCM-Behandlung erhalten

Falls ja, was wurde behandelt und was hat geholfen / nicht geholfen:

Frühere Behandelnde / Klinik (falls vorhanden):

Bekannte Empfindlichkeiten gegenüber Heilkräutern oder frühere unerwünschte Reaktionen:

Beurteilung der Acht Leitkriterien

Yin- / Yang-Tendenzen:

Eher Yin (kalt, ruhig, zurückgezogen)

Ausgeglichen

Eher Yang (heiß, aktiv, unruhig)

Kälte / Hitze:

Friere oft (kalte Gliedmaßen, Wärme bevorzugt)

Habe oft Hitzegefühl (warmer Körper, Kühle bevorzugt)

Gemischt / wechselnd zwischen Kälte und Hitze

Leere / Fülle:

Leere-Zeichen — Müdigkeit, Blässe, leise Stimme, schwacher Puls

Fülle-Zeichen — starke Schmerzen, Völle, laute Stimme, kräftiger Puls

Innen / Außen:

Außen — kürzlich, oberflächliche Symptome, in Verbindung mit Wetter / Kälte

Innen — chronisch, organbezogen, tieferliegende Symptome

Kurze Notizen zu den oben Genannten:

Tendenzen der Fünf Wandlungsphasen

Vorherrschende Wandlungsphase (am besten passend ankreuzen):

Holz — Leber / Gallenblase

Feuer — Herz / Dünndarm

Erde — Milz / Magen

Metall — Lunge / Dickdarm

Wasser — Niere / Blase

Häufige emotionale Muster (alles Zutreffende auswählen):

Reizbarkeit / Wut (Holz)

Angst / Unruhe (Feuer)

Grübeln / Sorgen (Erde)

Trauer / Niedergeschlagenheit (Metall)

Furcht / Schreckhaftigkeit (Wasser)

Konstitutionelle Notizen:

Schlaf & Energie

Einschlafen:

Schlafe leicht ein

Schwierigkeiten beim Einschlafen

Liege länger als 30 Minuten wach

Aufwachen während der Nacht:

Keines — schlafe durch

Wache einmal auf

Wache 2–3-mal auf

Wache häufig auf und kann nicht wieder einschlafen

Träume:

Lebhaft

Beunruhigend / Albträume

Wenig / kann mich selten erinnern

Energie im Tagesverlauf:

Morgens niedrig — komme schwer in Gang

Nachmittagstief

Abendliche Erschöpfung

Den ganzen Tag konstant

Allgemeines Erschöpfungsniveau (0 = keine, 10 = stark):

Ernährung & Verdauung

Appetit:

Stark

Normal

Schwach

Schwankend

Bevorzugte Geschmacksrichtungen (alles Zutreffende auswählen):

Süß

Salzig

Sauer

Bitter

Scharf

Verdauung:

Blähungen nach den Mahlzeiten

Sodbrennen / saures Aufstoßen

Schwere / Trägheit nach dem Essen

Stuhlmuster:

Regelmäßig täglich

Weich / locker

Hart / trocken / verstopft

Wechselnd weich und hart

Durst:

Wenig Durst

Normal

Starker Durst — trinke viel

Vorliebe für kalte / warme Speisen:

Bevorzugt kalte Speisen und Getränke

Bevorzugt warme / heiße Speisen und Getränke

Wasserlassen

Häufigkeit tagsüber:

Weniger als 4-mal

4–6-mal

7–10-mal

Mehr als 10-mal

Wache nachts zum Wasserlassen auf (Nykturie)

Anzahl der nächtlichen Toilettengänge:

Farbe:

Klar / blass

Gelb

Dunkel / konzentriert

Empfindung:

Brennen

Drang

Schwacher / tröpfelnder Strahl

Menstruelle / gynäkologische Vorgeschichte (falls zutreffend)

Zykluslänge (Tage):

Stärke:

Leicht

Mittel

Stark

Mit Klümpchen

Menstruationsschmerzen (0 = keine, 10 = stark):

PMS-Symptome (Stimmung, Brustspannen, Heißhunger usw.):

Anzahl der Schwangerschaften:

Anzahl der Lebendgeburten:

Lebensstil

Beruflicher Stress (0 = keiner, 10 = extrem):

Häufigkeit körperlicher Aktivität:

Keine / sitzend

1–2-mal pro Woche

3–4-mal pro Woche

Täglich

Rauchen

Alkohol — gelegentlich

Alkohol — regelmäßig

Genussmittel / Drogen

Umweltbelastungen (Chemikalien, Staub, Kälte, Feuchtigkeit usw.):

Emotionale Verfassung

Aktuelle emotionale Muster — Stimmungen, Auslöser, Häufigkeit:

Stresslevel (0 = keiner, 10 = überwältigend):

Ziele für die TCM-Versorgung

Welche Ergebnisse erhoffen Sie sich von dieser TCM-Behandlungsphase?

Bestätigung

Die von mir gemachten Angaben sind nach bestem Wissen korrekt

Ich bin bereit, Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung umzusetzen

Ich verstehe, dass TCM die westliche Medizin ergänzt — sie aber nicht ersetzt

Vielen Dank. Die Behandelnden werden diese Antworten vor Ihrer Konsultation prüfen und mit Puls- und Zungendiagnose verbinden, um Ihren individuellen Behandlungsplan zu gestalten.