Profi-Toolkit für die ästhetische Klinik
Ein komplettes Toolkit mit Jahres-Mitgliedschaftsvertrag und ausführlichen Ergebnisbewertungen für etablierte ästhetische Kliniken
Mit Pocper startenEin komplettes Toolkit mit Jahres-Mitgliedschaftsvertrag und ausführlichen Ergebnisbewertungen für etablierte ästhetische Kliniken
Mit Pocper startenDiese Beratung erfasst Ihre Pflegehistorie, medizinische Vorgeschichte, Lebensstil und ästhetischen Ziele, damit der/die Behandler/in realistische und auf Ihre Haut abgestimmte Empfehlungen geben kann. Alle Empfehlungen sind klinische Einschätzungen; heute wird keine Behandlung durchgeführt.
Vollständiger Name:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Weiblich
Männlich
Nicht-binär / divers
Keine Angabe
Beruf:
Telefon / E-Mail:
Notfallkontakt (Name / Beziehung / Telefon):
Aktuelle Pflegeroutine — Morgen- und Abendroutine beschreiben:
Aktuell verwendete Produkte — Mehrfachauswahl möglich:
Reinigungsprodukt
Toner / Gesichtswasser
Serum
Feuchtigkeitspflege
Sonnenschutz / SPF
Retinoid (Retinol / Tretinoin)
Vitamin C
Säuren (AHA / BHA / Glykolsäure / Salicylsäure)
Salon- / Spa-Behandlungen — Häufigkeit:
Nie
Gelegentlich (1–2× pro Jahr)
Vierteljährlich
Monatlich
Wöchentlich oder häufiger
Frühere klinische Behandlungen — Art und Datum angeben:
Sonnenexposition:
Minimal — meist drinnen
Mäßig
Stark — häufig Outdoor-Aktivitäten
Beruflich bedingte Sonnenexposition
SPF-Anwendung:
Täglich
Manchmal
Selten
Nie
Rauchen:
Nichtraucher/in
Ehemalige/r Raucher/in
Aktuelle/r Raucher/in
Vape / E-Zigarette
Alkohol:
Keiner
Gelegentlich / sozial
Regelmäßig (1–3 Drinks pro Woche)
Häufig (4+ Drinks pro Woche)
Durchschnittlicher Schlaf (Stunden pro Nacht):
Stresslevel (0–10):
Anmerkungen zur Ernährung — typische Essgewohnheiten, Hydration, Nahrungsergänzungsmittel:
Aktuelle Erkrankungen — bitte alle auflisten:
Chronische Hauterkrankungen — Mehrfachauswahl möglich:
Rosazea
Akne
Ekzem / atopische Dermatitis
Psoriasis
Vitiligo
Melasma
Neigung zu Keloiden
Lippenherpes / Herpes simplex
Aktuell schwanger oder stillend
Isotretinoin-Einnahme in den letzten 12 Monaten
Falls ja, Datum der letzten Isotretinoin-Dosis:
Einnahme von Immunsuppressiva
Einnahme von Antikoagulanzien / Blutverdünnern
Falls ja, Name des Antikoagulans und Grund der Einnahme:
Sonstige aktuelle Medikamente — einschließlich rezeptfreier Mittel und Nahrungsergänzungsmittel:
Allergien — Medikamente, Latex, Lidocain, Hyaluronsäure, Topika, Metalle, Jod, Lebensmittel:
Frühere Botulinumtoxin-Behandlungen / Filler / Laser / Operationen — Datum, Bereich, Marke, Ergebnisse, Komplikationen:
Type I — sehr hell, verbrennt immer, bräunt nie
Type II — hell, verbrennt meist, bräunt minimal
Type III — mittel, verbrennt manchmal, bräunt allmählich
Type IV — oliv, verbrennt selten, bräunt leicht
Type V — braun, verbrennt sehr selten, bräunt tief
Type VI — stark pigmentiert, verbrennt nie
Textur: [Behandler/in dokumentiert Hauttextur bei der klinischen Untersuchung]
Pigmentierung: [Behandler/in dokumentiert Pigmentierungsbefund (ebenmäßig/Sonnenflecken/Melasma/PIH/Sommersprossen)]
Linien & Falten: [Behandler/in katalogisiert beobachtete Faltenlokalisationen (Stirn/Glabella/Krähenfüße/Nasolabial/Marionette/Raucherfältchen)]
Gefäßzeichnung: [Behandler/in dokumentiert Gefäßbefund (Teleangiektasien/Rosazea-Erröten/Besenreiser)]
Akne: [Behandler/in beurteilt Akne-Subklassifikation (komedonal/entzündlich/zystisch/Aknenarben)]
Poren: [Behandler/in beurteilt Porengröße (minimal/mäßig/vergrößert)]
Elastizität / Erschlaffung: [Behandler/in beurteilt Hauterschlaffung durch Palpation/Inspektion (straff/leicht/mäßig/fortgeschritten)]
Hydration: [Behandler/in dokumentiert Hydrationsbeurteilung (gut hydriert/dehydriert)]
Was stört Sie am meisten an Ihrer Haut? Mit eigenen Worten:
Priorisierung — Ihre 3 wichtigsten Anliegen vom wichtigsten zum am wenigsten wichtigen:
Wie sieht Erfolg für Sie aus?
Bereitschaft für Ausfallzeit — wie viel Ausfallzeit können Sie tolerieren?
Keine akzeptabel
1–3 Tage
1 Woche
2 Wochen
Budgetrahmen:
Ich willige in klinische Fotografie für meine Krankenakte ein
Ich willige in Vorher-Nachher-Fotos für meine persönliche Verwendung ein
Ich willige in die Verwendung im Portfolio mit anonymisiertem Gesicht ein
Unterschriebene Foto-Einwilligung in der Akte
Klinische Einschätzung der/des Behandler/in (Empfehlungen sind klinische Einschätzungen, keine Ergebnisgarantien):
[Aussteller/in trägt dies beim Erstellen ein]
Empfohlene Behandlungen — bis zu 4 Einträge:
Behandlung 1 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:
Behandlung 2 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:
Behandlung 3 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:
Behandlung 4 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:
Die von mir bereitgestellten Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig
Mir ist bekannt, dass Empfehlungen klinische Einschätzungen sind und keine Ergebnisgarantien darstellen
Ich willige ein, einen Folgetermin wahrzunehmen, falls ich später einen Behandlungsplan finalisieren möchte
Vielen Dank, dass Sie diese Beratung ausgefüllt haben. Ihr/e Behandler/in wird die Analyse prüfen und die nächsten Schritte mit Ihnen besprechen, bevor eine Behandlung geplant wird.
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