Ästhetische Beratung & Hautanalyse

Diese Beratung erfasst Ihre Pflegehistorie, medizinische Vorgeschichte, Lebensstil und ästhetischen Ziele, damit der/die Behandler/in realistische und auf Ihre Haut abgestimmte Empfehlungen geben kann. Alle Empfehlungen sind klinische Einschätzungen; heute wird keine Behandlung durchgeführt.

Patientendaten

Vollständiger Name:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Weiblich

Männlich

Nicht-binär / divers

Keine Angabe

Beruf:

Telefon / E-Mail:

Notfallkontakt (Name / Beziehung / Telefon):

Pflegehistorie

Aktuelle Pflegeroutine — Morgen- und Abendroutine beschreiben:

Aktuell verwendete Produkte — Mehrfachauswahl möglich:

Reinigungsprodukt

Toner / Gesichtswasser

Serum

Feuchtigkeitspflege

Sonnenschutz / SPF

Retinoid (Retinol / Tretinoin)

Vitamin C

Säuren (AHA / BHA / Glykolsäure / Salicylsäure)

Salon- / Spa-Behandlungen — Häufigkeit:

Nie

Gelegentlich (1–2× pro Jahr)

Vierteljährlich

Monatlich

Wöchentlich oder häufiger

Frühere klinische Behandlungen — Art und Datum angeben:

Lebensstil

Sonnenexposition:

Minimal — meist drinnen

Mäßig

Stark — häufig Outdoor-Aktivitäten

Beruflich bedingte Sonnenexposition

SPF-Anwendung:

Täglich

Manchmal

Selten

Nie

Rauchen:

Nichtraucher/in

Ehemalige/r Raucher/in

Aktuelle/r Raucher/in

Vape / E-Zigarette

Alkohol:

Keiner

Gelegentlich / sozial

Regelmäßig (1–3 Drinks pro Woche)

Häufig (4+ Drinks pro Woche)

Durchschnittlicher Schlaf (Stunden pro Nacht):

Stresslevel (0–10):

Anmerkungen zur Ernährung — typische Essgewohnheiten, Hydration, Nahrungsergänzungsmittel:

Medizinische Vorgeschichte

Aktuelle Erkrankungen — bitte alle auflisten:

Chronische Hauterkrankungen — Mehrfachauswahl möglich:

Rosazea

Akne

Ekzem / atopische Dermatitis

Psoriasis

Vitiligo

Melasma

Neigung zu Keloiden

Lippenherpes / Herpes simplex

Aktuell schwanger oder stillend

Isotretinoin-Einnahme in den letzten 12 Monaten

Falls ja, Datum der letzten Isotretinoin-Dosis:

Einnahme von Immunsuppressiva

Einnahme von Antikoagulanzien / Blutverdünnern

Falls ja, Name des Antikoagulans und Grund der Einnahme:

Sonstige aktuelle Medikamente — einschließlich rezeptfreier Mittel und Nahrungsergänzungsmittel:

Allergien — Medikamente, Latex, Lidocain, Hyaluronsäure, Topika, Metalle, Jod, Lebensmittel:

Vorgeschichte kosmetischer Eingriffe

Frühere Botulinumtoxin-Behandlungen / Filler / Laser / Operationen — Datum, Bereich, Marke, Ergebnisse, Komplikationen:

Fitzpatrick-Hauttyp

Type I — sehr hell, verbrennt immer, bräunt nie

Type II — hell, verbrennt meist, bräunt minimal

Type III — mittel, verbrennt manchmal, bräunt allmählich

Type IV — oliv, verbrennt selten, bräunt leicht

Type V — braun, verbrennt sehr selten, bräunt tief

Type VI — stark pigmentiert, verbrennt nie

Hautanalyse

Textur: [Behandler/in dokumentiert Hauttextur bei der klinischen Untersuchung]

Pigmentierung: [Behandler/in dokumentiert Pigmentierungsbefund (ebenmäßig/Sonnenflecken/Melasma/PIH/Sommersprossen)]

Linien & Falten: [Behandler/in katalogisiert beobachtete Faltenlokalisationen (Stirn/Glabella/Krähenfüße/Nasolabial/Marionette/Raucherfältchen)]

Gefäßzeichnung: [Behandler/in dokumentiert Gefäßbefund (Teleangiektasien/Rosazea-Erröten/Besenreiser)]

Akne: [Behandler/in beurteilt Akne-Subklassifikation (komedonal/entzündlich/zystisch/Aknenarben)]

Poren: [Behandler/in beurteilt Porengröße (minimal/mäßig/vergrößert)]

Elastizität / Erschlaffung: [Behandler/in beurteilt Hauterschlaffung durch Palpation/Inspektion (straff/leicht/mäßig/fortgeschritten)]

Hydration: [Behandler/in dokumentiert Hydrationsbeurteilung (gut hydriert/dehydriert)]

Problemzonen

Was stört Sie am meisten an Ihrer Haut? Mit eigenen Worten:

Priorisierung — Ihre 3 wichtigsten Anliegen vom wichtigsten zum am wenigsten wichtigen:

Patientenziele & Erwartungen

Wie sieht Erfolg für Sie aus?

Bereitschaft für Ausfallzeit — wie viel Ausfallzeit können Sie tolerieren?

Keine akzeptabel

1–3 Tage

1 Woche

2 Wochen

Budgetrahmen:

Einwilligung in die Fotodokumentation

Ich willige in klinische Fotografie für meine Krankenakte ein

Ich willige in Vorher-Nachher-Fotos für meine persönliche Verwendung ein

Ich willige in die Verwendung im Portfolio mit anonymisiertem Gesicht ein

Unterschriebene Foto-Einwilligung in der Akte

Empfohlener Behandlungspfad

Klinische Einschätzung der/des Behandler/in (Empfehlungen sind klinische Einschätzungen, keine Ergebnisgarantien):

[Aussteller/in trägt dies beim Erstellen ein]

Empfohlene Behandlungen — bis zu 4 Einträge:

Behandlung 1 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:

Behandlung 2 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:

Behandlung 3 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:

Behandlung 4 — Name: / Indikation: / Kostenschätzung:

Bestätigung

Die von mir bereitgestellten Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig

Mir ist bekannt, dass Empfehlungen klinische Einschätzungen sind und keine Ergebnisgarantien darstellen

Ich willige ein, einen Folgetermin wahrzunehmen, falls ich später einen Behandlungsplan finalisieren möchte

Vielen Dank, dass Sie diese Beratung ausgefüllt haben. Ihr/e Behandler/in wird die Analyse prüfen und die nächsten Schritte mit Ihnen besprechen, bevor eine Behandlung geplant wird.