Einwilligungserklärung – Dauerwelle, Glättung und Keratin-Behandlung

Diese Einwilligungserklärung ist vor jeder chemischen Behandlung zur Veränderung der Haarstruktur erforderlich – Dauerwelle, chemische Glättung oder Keratin-/Glättungsbehandlung. Diese Behandlungen verwenden starke Reduktionsmittel, Hydroxide oder Aldehyd-basierte Glättungsmittel, die die Struktur Ihres Haares dauerhaft verändern können. Bitte lesen und vervollständigen Sie jeden Abschnitt sorgfältig.

Abschnitt 1 – Kundin und Termin

Vollständiger Name:

Geburtsdatum:

Termindatum: Terminzeit:

Ausführende Stylistin / Techniker(in):

Abschnitt 2 – Gewünschte Dienstleistung

Bitte wählen Sie die heutige Behandlung aus:

Klassische Kaltwelle (Locken auf Thioglycolat-Basis)

Digitale / Heißwelle

Natrium-/Lithium-Hydroxid-Glättung („Lye"-Glättung)

Calcium-/Guanidin-Hydroxid-Glättung („No-Lye"-Glättung)

Japanische / thermische Glättung

Keratin-Glättungsbehandlung (formaldehydabspaltend)

Formaldehydfreie Glättungsbehandlung

Verwendetes Produkt / Marke (vom Stylisten auszufüllen):

Gewünschtes Ergebnis (z. B. lockere Wellen, glatt, sanftere Lockenform):

Abschnitt 3 – Strähnentest und chemische Vorgeschichte

Ein Strähnentest wird dringend empfohlen, wenn chemische Behandlungen kombiniert werden oder das Haar bereits zuvor behandelt wurde. Das Mischen unverträglicher Chemikalien (z. B. Hydroxid-Glätter auf eine Thioglycolat-Dauerwelle) kann schweren Haarbruch verursachen.

Hatten Sie in den letzten 12 Monaten eine der folgenden chemischen Behandlungen? Wählen Sie alles Zutreffende aus:

Dauerwelle (Thioglycolat-basiert)

Glättung (Hydroxid-basiert)

Keratin- / Glättungsbehandlung

Blondierung / Strähnchen

Permanente Coloration aus der Packung

Nichts davon

Datum der letzten chemischen Behandlung (falls bekannt):

Wurde heute ein Strähnentest durchgeführt?

Ja – Test bestanden (kein übermäßiger Bruch oder gummiartige Struktur)

Ja – Test zeigte bedenkliche Ergebnisse; Behandlung angepasst oder abgelehnt

Nein – Kundin hat auf den Strähnentest verzichtet (siehe Erklärung unten)

Abschnitt 4 – Gesundheits- und Sicherheitsangaben

Bestimmte Umstände können sowohl die Sicherheit als auch das Ergebnis chemischer Behandlungen beeinflussen. Bitte kreuzen Sie alles Zutreffende an:

Schnitte, Abschürfungen oder Entzündungen der Kopfhaut

Asthma oder Atemwegsempfindlichkeit (wichtig bei Keratin-/Formaldehyd-Produkten)

Schwanger oder stillend (mir wurde empfohlen, meinen Arzt zur Formaldehyd-Belastung zu befragen)

Derzeit Einnahme verschreibungspflichtiger Medikamente, die Haar oder Kopfhaut beeinflussen können

Bekannte Allergie gegen Ammoniumthioglycolat, Hydroxide, Formaldehyd oder Glyoxylsäure

Haar zeigt Anzeichen von starkem Bruch, Elastizitätsverlust oder chemischer Schädigung

Keines der oben Genannten trifft zu

Weitere medizinische oder haarbezogene Hinweise:

Abschnitt 5 – Anerkennung der Risiken

Bitte kreuzen Sie jede Aussage an, um zu bestätigen, dass Sie sie gelesen und verstanden haben:

Ich verstehe, dass Behandlungen zur Veränderung der Haarstruktur Disulfidbrücken aufbrechen und neu bilden und dass einige Veränderungen meines Haares dauerhaft sind, bis neues Haar nachwächst.

Ich verstehe, dass das Kombinieren verschiedener chemischer Behandlungen (z. B. Glätter mit Dauerwelle oder Keratin auf kürzlich blondiertem Haar) das Bruchrisiko erhöht und dass meine Stylistin die Behandlung zu meiner Sicherheit ablehnen kann.

Ich verstehe, dass Keratin-Glättungsprodukte während der Anwendung Formaldehyd-Dämpfe freisetzen können und ich das Einatmen der Dämpfe nach Möglichkeit vermeiden sollte.

Ich verstehe, dass Ergebnisse wie das endgültige Lockenmuster, die Wellenintensität oder der Grad der Glättung je nach meinem Haartyp, Porosität und Vorgeschichte variieren können.

Ich verstehe, dass ich allen Pflegeanweisungen folgen muss, einschließlich einer verbindlichen Neutralisationsphase, in der ich meine Haare für die von meiner Stylistin angegebene Zeit nicht waschen, zusammenbinden, hochstecken oder nass machen darf.

Ich habe alle chemischen Vorbehandlungen und gesundheitlichen Informationen wahrheitsgemäß offengelegt. Ich verstehe, dass das Zurückhalten von Informationen zu schlechten Ergebnissen führen kann, die nicht in der Verantwortung des Salons liegen.

Abschnitt 6 – Nachpflegezeitraum

Erstes erlaubtes Wasch-Datum (vom Stylisten auszufüllen):

Empfohlene Produkte für zu Hause:

Abschnitt 7 – Unterschrift

Sollten Sie innerhalb der ersten 7 Tage nach Ihrer Behandlung Bedenken haben – etwa ungewöhnliche Kopfhautirritationen, übermäßigen Haarbruch oder ein „gummiartiges" Gefühl des Haares im nassen Zustand –, kontaktieren Sie bitte umgehend den Salon, damit wir Ihnen helfen können.

Bevollmächtigter — Name in Druckschrift:

Datum der Unterschrift:

Unterzeichner — Name:

Datum der Unterschrift: