医美咨询与皮肤评估

本次咨询将了解您的护肤史、医疗背景、生活方式与美容目标,以便医师为您提供贴合肌肤状况的可行建议。所有建议均为临床判断,今日不进行任何治疗。

客户基本信息

姓名:

出生日期:

性别:

女

男

非二元 / 其他

不愿透露

职业:

联系电话 / 邮箱:

紧急联系人(姓名 / 关系 / 电话):

护肤史

当前护肤流程——请描述早晚步骤:

目前使用的产品——可多选:

洁面

化妆水 / 爽肤水

精华

保湿霜

防晒霜(SPF)

维 A 酸 / 视黄醇

维生素 C

酸类(AHA / BHA / 果酸 / 水杨酸)

美容院 / SPA 频率:

从未

偶尔(每年 1-2 次)

每季度

每月

每周或更频繁

过往机构治疗——请注明类型与日期:

生活方式

日晒情况:

极少——多在室内

中等

较多——经常户外活动

工作性质需户外作业

防晒使用:

每日

有时

很少

从不

吸烟:

从未吸烟

已戒烟

正在吸烟

电子烟使用者

饮酒:

不饮酒

偶尔 / 社交场合

规律(每周 1-3 杯)

频繁(每周 4 杯以上)

平均睡眠时长(每晚小时数):

压力等级(0-10):

饮食备注——日常饮食习惯、补水、营养补充剂:

医疗史

当前疾病——请列出所有相关病症:

慢性皮肤疾病——可多选:

酒糟鼻 / 玫瑰痤疮

痤疮

湿疹 / 特应性皮炎

银屑病

白癜风

黄褐斑

瘢痕疙瘩倾向

唇疱疹 / 单纯疱疹

正在怀孕或哺乳

近期使用过异维 A 酸(过去 12 个月内)

若是,最后一次服用日期:

正在使用免疫抑制剂

正在使用抗凝药 / 血液稀释剂

若是,抗凝药名称及用药原因:

其他正在服用的药物——含非处方药与营养补充剂:

过敏史——药物、乳胶、利多卡因、透明质酸、外用药、金属、碘、食物等:

医美治疗史

过往肉毒杆菌素 / 玻尿酸填充剂 / 激光 / 手术——日期、部位、品牌、效果、并发症:

Fitzpatrick 皮肤分型

Type I——皮肤白皙,总是晒伤,从不晒黑

Type II——皮肤白皙,通常晒伤,晒黑较少

Type III——肤色中等,有时晒伤,会逐渐晒黑

Type IV——橄榄色,极少晒伤,容易晒黑

Type V——棕色皮肤,几乎不晒伤,晒得很黑

Type VI——深色色素皮肤,从不晒伤

皮肤分析

肤质:[由医师于诊间评估时记录皮肤纹理]

色素沉着:[由医师记录色素沉着观察(肤色均匀/晒斑/黄褐斑/PIH/雀斑)]

细纹与皱纹:[由医师整理观察到的纹路位置(抬头纹/眉间纹/鱼尾纹/法令纹/木偶纹/吸烟纹)]

血管:[由医师记录血管观察(毛细血管扩张/玫瑰痤疮潮红/蜘蛛纹)]

痤疮:[由医师分级痤疮分类(粉刺型/炎症型/囊肿型/痘疤)]

毛孔:[由医师分级毛孔大小(细致/中等/粗大)]

弹性 / 松弛度:[由医师通过触诊/视诊分级松弛程度(紧致/轻度/中度/重度)]

保湿状态:[由医师记录保湿评估(充足/缺水)]

重点关注的部位

您最在意肌肤的哪些方面?请用自己的话描述:

优先排序——按重要性列出最在意的前 3 项:

客户目标与期望

您心中的成功是什么样的?

可接受的恢复期——您可以承受多长的恢复期?

不能接受

1-3 天

1 周

2 周

预算区间:

照片记录同意

本人同意为病历记录拍摄临床照片

本人同意拍摄治疗前后照片供本人参考

本人同意以匿名方式将照片用于作品集

已签署照片同意书并存档

建议治疗路径

医师的临床建议(本建议为临床判断,并不保证特定效果):

建议治疗——最多 4 项:

治疗 1——名称: / 适应症: / 预估费用:

治疗 2——名称: / 适应症: / 预估费用:

治疗 3——名称: / 适应症: / 预估费用:

治疗 4——名称: / 适应症: / 预估费用:

确认同意

本人提供的信息据本人所知准确无误

本人理解所有建议为临床判断,并非保证效果

若日后决定确认治疗方案,本人同意进行后续咨询

感谢您完成本次咨询。医师将审阅您的评估资料,并在安排任何治疗前与您讨论后续步骤。