顾客健康问卷与服务同意书

欢迎莅临本馆。由于许多疗程会直接接触肌肤、使用热能、按压、精油或化学产品,在开始服务前,我们需要了解您目前的健康状况。您所提供的所有信息将保留于您的个人保密档案中。

第一部分 — 基本资料

姓名(与证件相同):

称呼 / 代称:

出生日期:

手机号码:

电子邮件(用于预约提醒):

紧急联系人(姓名与电话):

您是从何处得知本馆?

第二部分 — 健康状况

请勾选目前或过去 12 个月内曾有的任何状况。以下情形可能需要调整疗程内容或提供医师出具之健康证明。

高血压或低血压

心脏疾病、中风或装有心律调节器

糖尿病(第一型或第二型)

抗凝血剂 / 抗血栓药(例如:华法林、每日服用阿司匹林)

凝血功能异常、深层静脉血栓(DVT)或静脉曲张

怀孕中或备孕中(若知晓请填写孕期周数):

正在哺乳

罹患癌症或正在接受化疗 / 放射线治疗

癫痫或抽搐病史

骨质疏松、近期骨折或关节置换手术

过去 6 个月内曾接受手术(请于下方说明)

皮肤状况(湿疹、银屑病、玫瑰痤疮、皮炎、开放性伤口)

传染性皮肤或指甲感染(霉菌、疱疹、疣)

自身免疫疾病(红斑狼疮、多发性硬化症、类风湿性关节炎)

焦虑症、创伤后应激障碍(PTSD)或对触碰敏感(请于下方说明)

目前服用之药物(处方药与营养补充品):

其他需要让芳疗师知道的事项(过去的运动伤害、近期的疾病、感觉酸痛的部位):

第三部分 — 过敏与敏感反应

坚果 / 杏仁油(许多按摩复方中常见)

椰子油 / 荷荷巴油 / 葡萄籽油

精油(薰衣草、薄荷、尤加利、柑橘类)

乳胶

香精或香水

亚克力 / 凝胶 / 丙酮(美甲服务)

AHA / BHA / A 酸 / 果酸(面部护肤)

其他过敏原(请具体说明):

第四部分 — 服务同意书

请阅读以下各项内容,并勾选以确认您已了解并同意。

我了解本馆的芳疗服务可能涉及更衣、覆盖毛巾以及直接接触肌肤。仅有正在进行服务的部位会被露出;我可以随时要求加强覆盖。

我了解按摩疗程与身体护理不可取代医疗诊断或治疗,且芳疗师并非具有执照之医师。

若任何按压力道、温度或产品造成不适、疼痛或不良反应,我同意立即告知芳疗师。

我已告知所有已知的健康状况、服用药物与过敏情形。我了解隐瞒信息可能影响服务安全。

我了解美甲与肌肤护理服务存在轻微刺激、过敏反应或小擦伤之风险,对于因未事先告知之敏感状况所引起的反应,我同意免除本馆之责任。

我同意本馆保存我的美甲 / 肌肤照片(服务前后)于个人档案中,仅供记录使用,不作公开用途,除非我另外同意。

我已阅读、了解并同意本馆的 24 小时预约取消政策。

感谢您信任本馆守护您的身心灵健康。期待您的再度光临。