健康筛查（PAR-Q+）与免责声明书

此表单为您首次训练前的必填项。我们使用 PAR-Q+（体力活动准备问卷）对您进行风险筛查,以确保教练能够为您安全地制定训练计划。下方免责声明涵盖了高强度训练、力量训练及团体课程所固有的风险,请逐条仔细阅读。

第一部分 — 参与者基本信息

姓名:

出生日期:

性别:

身高:

体重:

电子邮箱:

手机号码:

家庭医生姓名:

家庭医生电话:

第二部分 — PAR-Q+ 一般健康问题

若您的回答为"是"请勾选方框,未勾选即视为"否"。

是 — 医生曾告知我患有心脏疾病或建议我仅进行有医务监督的活动。

是 — 我在体力活动中会出现胸痛、头晕或意识丧失的情况。

是 — 过去 12 个月内我曾在运动时晕厥或失去意识。

是 — 我有骨骼、关节或软组织问题,且会因体力活动而加重。

是 — 我目前正在服用降压或心脏病相关药物。

是 — 我有其他经医生建议不宜进行无监督运动的医学原因。

是 — 我目前怀孕中,或在最近 6 周内分娩。

第三部分 — 慢性疾病与近期手术

请勾选所有适用于您的项目（"是"语义）。

糖尿病(1 型或 2 型)

哮喘或其他呼吸系统疾病

高血压或低血压

心血管疾病(心肌梗死、中风、心律失常)

癫痫/癫痫发作疾患

最近 6 个月内接受过手术

正在治疗中的肌肉骨骼损伤(背、膝、肩等)

其他需告知本工作室的健康状况

若上方任一项回答为"是",请详细说明(疾病、治疗方式、限制):

第四部分 — 用药与过敏史

目前服用的药物:

过敏原(食物、环境、乳胶等):

近期受伤情况(过去 12 个月):

第五部分 — 运动及训练经历

请勾选所有符合您当前活动量的项目:

久坐(每周不到 1 次)

休闲(每周 1–2 次)

活跃(每周 3–4 次)

高度活跃(每周 5 次以上)

中断 6 个月以上后重新开始

从损伤中恢复/康复中

请简要描述您的训练经历及任何相关的运动背景:

第六部分 — 免责声明与风险承担确认

参与高强度训练、力量训练、体操动作及团体课程具有固有风险,包括心血管事件、肌肉骨骼损伤以及加重原有疾病等。在下方签字即表示您在知情并自愿的前提下接受这些风险。请逐条阅读并勾选以示确认。

本人已就以上问题如实并完整作答。

本人理解此类运动具有受伤的固有风险,在罕见情况下可能导致严重伤害。

若本人对任一 PAR-Q+ 问题回答"是",本人将在参与训练前取得医生许可。

本人同意在课程中如出现疼痛、头晕或身体状况变化时,立即告知教练。

本人免除本工作室及其经营者、教练、合作人员因本人参训所致伤害的责任,但重大过失情形除外。

本人授权本工作室在必要时为本人实施合理的急救处置,并代为联系紧急医疗服务。

本人授权使用本人去标识化的训练数据,用于课程编排和进度跟踪。

本人确认已年满 18 周岁,或在必要情形下已由父母/法定监护人共同签署。

第七部分 — 医疗许可证明(如需要)

医生/诊所名称:

医生电话:

许可签发日期:

建议的限制/调整事项:

第八部分 — 签名

参与者签名(全名):

日期:

父母/监护人签名(未满 18 周岁):

日期:

教练/工作人员见证:

日期:

感谢您完成本次健康筛查。请保留一份副本以便存档 — 如需进一步说明,教练将与您联系。