প্রাথমিক গ্রহণ ও মানসিক স্বাস্থ্য স্ক্রিনিং

স্বাগতম। এই গ্রহণ ফর্ম আমাদের বুঝতে সাহায্য করে যে আপনি থেরাপিতে কী নিয়ে আসছেন এবং আমরা আপনাকে কীভাবে সর্বোত্তম সহায়তা দিতে পারি। সময় নিন, যা স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করেন তা শেয়ার করুন, এবং যা আপনি বরং সরাসরি আলোচনা করতে চান তা এড়িয়ে যান — আমরা যেকোনো অংশে একসাথে ফিরে আসতে পারি।

ক্লায়েন্টের তথ্য

পূর্ণ আইনি নাম:

জন্ম তারিখ:

পছন্দের নাম:

সর্বনাম:

ইমেইল:

ফোন:

ডাক ঠিকানা:

পেশা:

নিয়োগকর্তা / স্কুল:

বৈবাহিক অবস্থা:

অবিবাহিত

সঙ্গী আছে

বিবাহিত

পৃথক / তালাকপ্রাপ্ত

বিধবা / বিপত্নীক

বলতে চাই না

জরুরি যোগাযোগ

যোগাযোগের নাম:

আপনার সাথে সম্পর্ক:

ফোন:

রেফারেল উৎস

আপনি আমাদের সম্পর্কে কীভাবে জানলেন? প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন।

নিজে এসেছি

চিকিৎসক / মেডিকেল প্রদানকারী

পরিবারের সদস্য বা বন্ধু

স্কুল বা বিশ্ববিদ্যালয়ের কাউন্সেলর

নিয়োগকর্তা / EAP

অনলাইন ডিরেক্টরি বা সার্চ

অন্যান্য

রেফারিং যোগাযোগের নাম:

রেফারিং যোগাযোগের ফোন বা ইমেইল:

উপস্থিত উদ্বেগ

আপনার নিজের ভাষায়, আজ আপনাকে কী এখানে নিয়ে এসেছে?

উপসর্গের সূত্রপাত ও গতিপথ

এটি কখন শুরু হয়েছিল বা আরও কঠিন হয়েছিল?

এই মুহূর্তে তীব্রতা (১ = মৃদু, ১০ = তীব্র):

এই অসুবিধাগুলি কত ঘন ঘন দেখা যায়?

প্রতিদিন

বেশিরভাগ দিন

সপ্তাহে কয়েকবার

মাঝে মাঝে / পরিস্থিতিগত

এটি আপনার দৈনন্দিন জীবনে কীভাবে প্রভাব ফেলছে — কাজ, সম্পর্ক, ঘুম, খাওয়া?

মানসিক স্বাস্থ্যের ইতিহাস

জীবনের আগের সময় থেকে কিছু আমাদের জানাতে চান?

আপনি কি আগে থেরাপিতে ছিলেন?

হ্যাঁ

না

কখন (বছর):

কোথায় / কার সাথে:

আনুমানিক সময়কাল:

পূর্ববর্তী রোগ নির্ণয়, যদি থাকে:

আমার মানসিক হাসপাতালে ভর্তির অভিজ্ঞতা আছে

যদি হ্যাঁ, যা শেয়ার করতে স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করেন তা শেয়ার করুন:

মাঝে মাঝে আত্মহত্যা বা আত্ম-আঘাতের চিন্তা আসে। এটি জানা আমাদের আপনার ভালো যত্ন নিতে সাহায্য করে — কোনো ভুল উত্তর নেই।

আমার কখনো আত্মহত্যা বা আত্ম-আঘাতের চিন্তা হয়নি

অতীতে এমন চিন্তা হয়েছিল, এখন নয়

মাঝে মাঝে এমন চিন্তা হয়

প্রায়ই এমন চিন্তা হয়

যদি আরও শেয়ার করতে চান, এখানে লিখতে পারেন। এটি ফাঁকাও রাখতে পারেন এবং আমরা একসাথে এ বিষয়ে কথা বলতে পারি।

ওষুধ ও স্বাস্থ্য

বর্তমান মানসিক ওষুধ — নাম, ডোজ, প্রেসক্রাইবার:

অন্যান্য ওষুধ, সাপ্লিমেন্ট বা ভিটামিন:

মেডিকেল অবস্থা বা দীর্ঘস্থায়ী স্বাস্থ্য উদ্বেগ:

অ্যালার্জি:

মাদকদ্রব্য সেবন

অ্যালকোহল ব্যবহার:

কখনো না

কদাচিৎ

সাপ্তাহিক

প্রতিদিন

গাঁজা বা অন্যান্য বিনোদনমূলক মাদক:

কখনো না

কদাচিৎ

সাপ্তাহিক

প্রতিদিন

আমি মাদক সেবনের জন্য চিকিৎসা নিয়েছি

যদি হ্যাঁ, আমাদের জানতে যা সহায়ক তা শেয়ার করুন:

ট্রমার ইতিহাস

যদি স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করেন, ট্রমার যেকোনো ইতিহাস শেয়ার করুন। আপনি এটি সম্পূর্ণ এড়িয়ে যেতে পারেন; পরে যখন উপযুক্ত মনে হবে আমরা একসাথে এতে ফিরে যাব।

সহায়তা ব্যবস্থা

কঠিন সময়ে আপনি সাধারণত কার কাছে যান?

আপনার ঘনিষ্ঠ সম্পর্কগুলিকে সামগ্রিকভাবে কীভাবে মূল্যায়ন করবেন (১ = টানাপোড়েন, ৫ = দৃঢ়)?

দৈনন্দিন, আপনি কতটা সংযুক্ত বোধ করেন?

ভালভাবে সংযুক্ত

কিছুটা সংযুক্ত

প্রায়শই একাকী

বেশিরভাগ সময় বিচ্ছিন্ন

জীবনযাত্রা

গড় ঘুমের ঘণ্টা:

ঘুমের গুণমান:

বিশ্রামদায়ক

মিশ্র

প্রায়শই বিঘ্নিত

অনিদ্রা / অতি-নিদ্রা

ক্ষুধা:

স্বাভাবিক

কমেছে

বেড়েছে / আবেগপ্রবণ খাওয়া

ব্যায়ামের পুনরাবৃত্তি:

প্রতিদিন

সপ্তাহে কয়েকবার

মাঝে মাঝে

কদাচিৎ

আধ্যাত্মিক, ধর্মীয় বা সাংস্কৃতিক পটভূমি যা আপনার কাছে অর্থপূর্ণ:

লক্ষ্য ও প্রস্তুতি

যদি থেরাপি ভালোভাবে চলে, আপনার জন্য সাফল্য কেমন দেখাবে?

থেরাপি শুরু করার জন্য আপনার প্রস্তুতি (১ = অনিশ্চিত, ১০ = সম্পূর্ণ প্রস্তুত):

থেরাপি শুরু করার বিষয়ে কোনো উদ্বেগ বা দ্বিধা?

বাধ্যতামূলক রিপোর্টিং স্বীকৃতি

থেরাপি গোপনীয়, কয়েকটি ব্যতিক্রম নিচে ব্যাখ্যা করা হয়েছে। অনুগ্রহ করে পর্যালোচনা করুন এবং আপনার বোঝাপড়া নিশ্চিত করুন।

আমি বুঝি যে শিশু বা দুর্বল প্রাপ্তবয়স্ক ব্যক্তির প্রতি নির্যাতন সংক্রান্ত প্রকাশের ক্ষেত্রে থেরাপিস্টকে পদক্ষেপ নিতে হতে পারে

আমি বুঝি যে নিজের বা অন্যদের গুরুতর ক্ষতির আসন্ন ঝুঁকির ক্ষেত্রে আমাকে এবং অন্যদের নিরাপদ রাখার জন্য অতিরিক্ত পদক্ষেপের প্রয়োজন হতে পারে

আমি বুঝি যে আদালতের আদেশ দ্বারা রেকর্ড অনুরোধ করা হতে পারে

আমি প্রয়োজন অনুসারে উপরোক্ত যেকোনো বিষয়ে আমার থেরাপিস্টের সাথে আলোচনা করতে সম্মত

আমি এই গোপনীয়তার সীমা সম্পর্কে লিখিত নোটিশ পেয়েছি

স্বাক্ষর

ক্লায়েন্টের স্বাক্ষর:

থেরাপিস্টের স্বাক্ষর:

গ্রহণের তারিখ:

আমি সর্বোচ্চ ক্ষমতার সাথে এই গ্রহণ ফর্ম পূরণ করেছি

সময় নিয়ে শেয়ার করার জন্য ধন্যবাদ। আপনি যা লিখেছেন তা একটি দৃঢ় সূচনা বিন্দু — আমরা একসাথে এটি দেখব এবং আপনার উপযুক্ত গতিতে পরবর্তী পদক্ষেপ ঠিক করব।