চলমান কাউন্সেলিং পরিষেবা চুক্তি

এই চুক্তিটি প্র্যাকটিস বা লাইসেন্সপ্রাপ্ত থেরাপিস্ট ("প্রদানকারী") এবং পরিষেবা গ্রহণকারী ব্যক্তির ("ক্লায়েন্ট") মধ্যে চলমান মনস্তাত্ত্বিক কাউন্সেলিংয়ের শর্তাবলী নির্ধারণ করে। এটি কেবল তখনই কার্যকর হয় যখন উভয় পক্ষ নিচে স্বাক্ষর করে। প্রদানকারী শেয়ার করার আগে ফি তালিকা ও নীতিমালা সম্পূর্ণ করেন, এরপর ক্লায়েন্ট পর্যালোচনা করে পাল্টা স্বাক্ষর করেন — অ্যাপে, অথবা প্রিন্ট করে, স্বাক্ষর করে ও স্ক্যান কপি আপলোড করে।

বিভাগ ১ — পক্ষসমূহ

প্রদানকারী (প্র্যাকটিস / থেরাপিস্টের নাম):

লাইসেন্স নম্বর ও অধিক্ষেত্র:

ক্লায়েন্ট (সম্পূর্ণ আইনি নাম):

ক্লায়েন্টের ইমেল:

ক্লায়েন্টের ফোন:

পরিষেবা শুরুর তারিখ:

বিভাগ ২ — পরিষেবা ও পদ্ধতি

প্রদানকারী পেশাদার বিচারবুদ্ধি ও প্রমাণভিত্তিক পদ্ধতি ব্যবহার করে কাউন্সেলিং পরিষেবা প্রদান করবেন। থেরাপি একটি সহযোগিতামূলক প্রক্রিয়া; ফলাফল নিশ্চিত করা যায় না, এবং ক্লায়েন্ট যেকোনো সময় পরিষেবা শেষ করতে পারেন। প্রদানকারী নিচে প্রস্তাবিত পদ্ধতি ও সাধারণ সেশন সময়কাল বর্ণনা করেন।

প্রাথমিক পদ্ধতি / মোডালিটি:

সাধারণ সেশন সময়কাল:

সেশনের প্রত্যাশিত ফ্রিকোয়েন্সি:

উপরে বর্ণিত কাউন্সেলিং পরিষেবার প্রকৃতি ও পদ্ধতি আমি বুঝি।

বিভাগ ৩ — ফি ও পেমেন্ট

নিচের ফিগুলো প্রদানকারী নির্ধারণ করেন। লিখিতভাবে অন্যথায় সম্মত না হলে প্রতিটি সেশনের সময় পেমেন্ট প্রদেয়।

গৃহীত পেমেন্ট পদ্ধতি:

উপরে নির্ধারিত ফি ও পেমেন্ট শর্তাবলী আমি পড়েছি এবং সম্মত আছি।

বিভাগ ৪ — বাতিলকরণ নীতি

সেশনগুলো বিশেষভাবে ক্লায়েন্টের জন্য সংরক্ষিত। বিনা চার্জে বাতিল বা পুনঃনির্ধারণের জন্য প্রয়োজনীয় নোটিশ সময়কাল নিচে উল্লেখ করা হয়েছে।

প্রয়োজনীয় বাতিলকরণ নোটিশ:

আমি বুঝি যে নির্ধারিত নোটিশের চেয়ে কম সময়ে বাতিল করলে প্রযোজ্য ফি নেওয়া হতে পারে।

বিভাগ ৫ — গোপনীয়তা ও এর সীমা

সেশনে যা শেয়ার করা হয় তা গোপনীয় এবং পেশাদার ও আইনি মান দ্বারা সুরক্ষিত, কিছু সীমিত ব্যতিক্রম সহ: নিজের বা অন্যের গুরুতর ক্ষতির ঝুঁকি, কোনো শিশু বা অরক্ষিত প্রাপ্তবয়স্কের প্রতি সন্দেহভাজন নির্যাতন, এবং আদালতের আদেশ বা আইন দ্বারা প্রয়োজনীয় প্রকাশ।

আমি বুঝি যে গুরুতর ক্ষতি প্রতিরোধে বা আইন দ্বারা প্রকাশ প্রয়োজন না হলে গোপনীয়তা প্রযোজ্য।

আমার রেকর্ড কীভাবে সংরক্ষিত হয় এবং কারা সেগুলো অ্যাক্সেস করতে পারে তা আমি বুঝি।

বিভাগ ৬ — যোগাযোগ ও জরুরি অবস্থা

সেশনের মধ্যবর্তী বার্তাগুলো সময়সূচি ও সংক্ষিপ্ত বিষয়ের জন্য এবং ক্রমাগত পর্যবেক্ষণ করা হয় না। কাউন্সেলিং কোনো জরুরি পরিষেবা নয়। আপনি যদি সংকটে বা ঝুঁকিতে থাকেন, তবে অবিলম্বে স্থানীয় জরুরি পরিষেবা বা ক্রাইসিস লাইনে যোগাযোগ করুন।

সেশনের মধ্যবর্তী পছন্দের যোগাযোগ পদ্ধতি:

ইমেল

ফোন

নিরাপদ ক্লায়েন্ট পোর্টাল

আমি বুঝি যে কাউন্সেলিং কোনো ক্রাইসিস পরিষেবা নয় এবং প্রয়োজনে জরুরি সহায়তায় কীভাবে পৌঁছাতে হয় তা জানি।

বিভাগ ৭ — স্বীকৃতি

এই চুক্তির প্রতিটি বিভাগ আমি পড়েছি এবং বুঝেছি।

প্রশ্ন করার এবং স্বাধীন পরামর্শ নেওয়ার সুযোগ আমি পেয়েছি।

আমি বুঝি যে আমি যেকোনো সময় কাউন্সেলিং শেষ করতে পারি।

আমি সম্মতি দিই যে ইলেকট্রনিক স্বাক্ষরের হাতে লেখা স্বাক্ষরের সমান আইনি প্রভাব রয়েছে।

আমি ইমেলের মাধ্যমে কাউন্সেলিং-সংক্রান্ত যোগাযোগ ও কপি গ্রহণে সম্মতি দিই।

বিভাগ ৮ — স্বাক্ষর

প্রদানকারী — প্র্যাকটিস / থেরাপিস্ট

মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

ক্লায়েন্ট

মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

ঐচ্ছিক — পাল্টা স্বাক্ষরিত স্ক্যান বা সহায়ক নথি আপলোড করুন:

এই টেমপ্লেটটি কেবল রেফারেন্সের জন্য প্রদান করা হয়েছে এবং এটি আইনি বা ক্লিনিক্যাল পরামর্শ নয়। এই নথির উপর নির্ভর করার আগে যোগ্য পরামর্শকের সাথে পরামর্শ করুন এবং আপনার অধিক্ষেত্রের লাইসেন্স ও গোপনীয়তা নিয়ম অনুসরণ করুন।