সার্জারি ও অ্যানেসথেসিয়া সম্মতি ফর্ম

এই ফর্মটি আপনার পোষা প্রাণীর নির্ধারিত প্রক্রিয়া, সংশ্লিষ্ট ঝুঁকি এবং শুরু করার আগে আপনার কাছ থেকে প্রয়োজনীয় সিদ্ধান্তগুলো ব্যাখ্যা করে। অনুগ্রহ করে প্রতিটি বিভাগ যত্ন সহকারে পড়ুন এবং অস্পষ্ট কিছু থাকলে আমাদের দলকে জিজ্ঞাসা করুন।

বিভাগ ১ — রোগী ও প্রক্রিয়া

পোষা প্রাণীর নাম:

প্রজাতি / জাত:

সার্জারির দিনের ওজন:

নির্ধারিত প্রক্রিয়া:

প্রক্রিয়ার তারিখ:

ড্রপ-অফ সময়:

উপস্থিত পশু চিকিৎসক:

বিভাগ ২ — সার্জারির পূর্বে উপবাস

অ্যানেসথেসিয়ার সময় বমি ও অ্যাসপিরেশনের ঝুঁকি কমাতে কুকুর ও বিড়ালদের সার্জারির আগের রাতে মধ্যরাতের পরে কঠিন খাবার দেওয়া উচিত নয়। ড্রপ-অফ পর্যন্ত পানি সাধারণত ঠিক আছে। খরগোশ, গিনিপিগ ও ছোট বিদেশি প্রাণীদের উপবাসে রাখা উচিত নয় — অনুগ্রহ করে আমাদের দলের সাথে নিশ্চিত হয়ে নিন।

আমি নিশ্চিত করছি যে আমার পোষা প্রাণী ক্লিনিকের দেওয়া উপবাস নির্দেশনা অনুসরণ করেছে।

শেষ খাবার / পানির সময়:

বিভাগ ৩ — অ্যানেসথেসিয়া ঝুঁকি স্বীকৃতি

নিরাপদ সার্জারির জন্য অ্যানেসথেসিয়া প্রয়োজন তবে এতে অন্তর্নিহিত ঝুঁকি থাকে, যা বয়স্ক পোষা প্রাণী, ব্র্যাকিসেফালিক (চ্যাপটা-মুখ) জাত এবং অন্তর্নিহিত রোগে আক্রান্ত রোগীদের মধ্যে বেড়ে যায়। আমাদের দল পুরো প্রক্রিয়া জুড়ে হৃদস্পন্দন, শ্বাস-প্রশ্বাস, অক্সিজেন স্যাচুরেশন, রক্তচাপ ও তাপমাত্রা পর্যবেক্ষণ করবে।

আমি বুঝি অ্যানেসথেসিয়ায় ঝুঁকি থাকে এবং কোনো ফলাফলের নিশ্চয়তা দেওয়া যায় না।

আমি বুঝি আমার পোষা প্রাণী ব্র্যাকিসেফালিক বা অন্যথায় উচ্চ-ঝুঁকিসম্পন্ন হতে পারে এবং অ্যানেসথেসিয়া পরিকল্পনায় সম্মতি দিই।

আমি লুকানো সমস্যা শনাক্ত করতে প্রাক-অ্যানেসথেটিক রক্ত পরীক্ষায় সম্মতি দিই।

আমি প্রাক-অ্যানেসথেটিক রক্ত পরীক্ষা প্রত্যাখ্যান করি এবং অতিরিক্ত ঝুঁকি গ্রহণ করি।

আমি রক্তচাপ ও অঙ্গ পারফিউশন সমর্থনের জন্য প্রক্রিয়া চলাকালীন IV ফ্লুইড থেরাপিতে সম্মতি দিই।

বিভাগ ৪ — ঐচ্ছিক অতিরিক্ত সেবা

আপনার পোষা প্রাণী অ্যানেসথেসিয়ার অধীনে থাকাকালীন আমরা প্রায়ই অতিরিক্ত সেবাগুলি আরও নিরাপদ ও সাশ্রয়ীভাবে সম্পাদন করতে পারি। অনুগ্রহ করে জানান আপনি নিম্নোক্ত কোনোটি চান কিনা:

মাইক্রোচিপ স্থাপন

নখ কাটা

কান পরিষ্কার

অ্যানাল গ্রন্থি এক্সপ্রেশন

অবশিষ্ট দুধের দাঁত উত্তোলন (যদি পাওয়া যায়)

অপসারিত যেকোনো পিণ্ড হিস্টোপ্যাথলজি (বায়োপসি)-র জন্য জমা দিন

বিভাগ ৫ — পুনরুজ্জীবন পছন্দসমূহ

হৃদরোগ বা শ্বাসকষ্টজনিত আকস্মিকতার অসম্ভাব্য পরিস্থিতিতে, অনুগ্রহ করে আপনার পছন্দ জানান। পশু চিকিৎসায় CPR-এর সাফল্যের হার প্রায় ৫–১০% এবং সফল হলেও পাঁজরে ফ্র্যাকচার বা স্নায়বিক ক্ষতি হতে পারে।

পূর্ণ CPR — বুকে চাপ, ইনটিউবেশন, জরুরি ওষুধ (অতিরিক্ত ফি প্রযোজ্য)

শুধুমাত্র বন্ধ-বুক CPR (ওপেন-চেস্ট ম্যাসাজ নয়)

পুনরুজ্জীবন করবেন না (DNR) — শান্তিপূর্ণ প্রয়াণের অনুমতি দিন

বিভাগ ৬ — প্রক্রিয়া চলাকালীন আপনার সাথে যোগাযোগ

সার্জারি চলাকালীন সর্বোত্তম ফোন নম্বর:

আপনার সাথে যোগাযোগ না হলে গৌণ নম্বর:

সার্জারি চলাকালে যদি অপ্রত্যাশিত কিছু পাওয়া যায় এবং আপনার সাথে যোগাযোগ না হয়, অনুগ্রহ করে আপনার পছন্দ জানান:

আপনার সর্বোত্তম ক্লিনিক্যাল সিদ্ধান্ত প্রয়োগ করুন; আমি পশু চিকিৎসকের উপর আস্থা রাখি।

থামুন এবং আমার পোষা প্রাণীকে জাগান; অতিরিক্ত কিছু করার আগে আমাকে কল করুন।

বিভাগ ৭ — অনুমোদন

আমি এই ফর্ম পড়ে বুঝেছি এবং উপরে বর্ণিত প্রক্রিয়া ও অ্যানেসথেসিয়ার অনুমোদন দিচ্ছি।

আপনার পোষা প্রাণীর যত্নের জন্য আমাদের উপর আস্থা রাখায় ধন্যবাদ। প্রক্রিয়া সম্পন্ন হওয়ার সাথে সাথে আমরা আপনাকে কল করব।