চিকিৎসা পরিকল্পনা ও আর্থিক অনুমোদন

এই ফর্মটি আপনার পোষা প্রাণীর জন্য সুপারিশকৃত প্রস্তুতি ও এর আনুমানিক খরচ তুলে ধরে। অনুগ্রহ করে আমাদের দলের সাথে এটি পর্যালোচনা করুন, যে সেবাগুলো অনুমোদন করতে চান সেগুলোতে টিক দিন এবং নিচে স্বাক্ষর করুন।

বিভাগ ১ — রোগী ও উপস্থাপিত সমস্যা

পোষা প্রাণীর নাম:

মালিকের নাম:

উপস্থাপিত সমস্যা / কার্যকরী নির্ণয়:

বিভাগ ২ — সুপারিশকৃত পরীক্ষা

যে পরীক্ষাগুলো চালাতে চান তাতে টিক দিন। আপনার পশু চিকিৎসক প্রতিটির পরামর্শের কারণ ব্যাখ্যা করবেন।

সম্পূর্ণ রক্ত গণনা (CBC) ও কেমিস্ট্রি প্যানেল

ইউরিনালাইসিস

মল পরজীবী পরীক্ষা

হার্টওয়ার্ম / টিক-বাহিত রোগ পরীক্ষা

রেডিওগ্রাফ (এক্স-রে)

উদর বা হৃৎপিণ্ড আল্ট্রাসাউন্ড

সাইটোলজি / ফাইন-নিডল অ্যাসপিরেট

রক্তচাপ পরিমাপ

বিভাগ ৩ — চিকিৎসা ও হাসপাতালে ভর্তি

ইনজেকশনযোগ্য ওষুধ (অ্যান্টিবায়োটিক, ব্যথা নিয়ন্ত্রণ, বমিরোধক ইত্যাদি)

মৌখিক / বাড়িতে নেওয়া ওষুধ

IV ফ্লুইড থেরাপি

নার্সিং যত্নসহ হাসপাতালে ভর্তি (প্রতিদিন)

বিশেষজ্ঞ বা ২৪ ঘণ্টার জরুরি সুবিধায় রেফারেল

বিভাগ ৪ — আনুমানিক খরচ

অনুমান সদ্ভাবে প্রস্তুত করা হয়, তবে শুরু হওয়ার পর আপনার পোষা প্রাণীর প্রয়োজন বদলাতে পারে। অতিরিক্ত সেবা প্রয়োজন হলে আমরা অগ্রসর হওয়ার আগে আপনাকে যোগাযোগ করব।

ন্যূনতম অনুমান:

সর্বোচ্চ অনুমান:

আজ প্রয়োজনীয় জমা:

বিভাগ ৫ — পোষা প্রাণীর বীমা

আমার পোষা প্রাণীর বীমা আছে — আমি পরিশোধের পর নিজেই দাবি জমা দেব।

অনুগ্রহ করে আমার বীমা দাবির জন্য আইটেমাইজড ইনভয়েস ও চিকিৎসা নথি প্রদান করুন।

বীমা প্রদানকারী ও পলিসি নম্বর:

বিভাগ ৬ — বাজেট সীমা

যদি খরচ একটি বাধা হয়, অনুগ্রহ করে আমাদের জানান যাতে আমরা সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ ধাপগুলোকে অগ্রাধিকার দিতে পারি।

সর্বোচ্চ পরিমাণ যা আপনি কল না করেই ব্যয়ের অনুমোদন দিচ্ছেন:

বিভাগ ৭ — অনুমোদন ও পরিশোধ

আমি উপরে টিক দেওয়া সেবাগুলো অনুমোদন করছি এবং সম্মত হচ্ছি যে সেবা প্রদানের সময় পরিশোধ দেয়।

ধন্যবাদ। আমাদের প্রস্তুতি এগিয়ে যাওয়ার সাথে সাথে আমরা আপনাকে জানিয়ে রাখব।