নতুন রোগী ও মালিকের তথ্য ফর্ম

আমাদের পশু চিকিৎসা ক্লিনিকে স্বাগতম। অনুগ্রহ করে আপনার পোষা প্রাণী ও নিজের সম্পর্কে জানান যাতে আমাদের দল সর্বোত্তম যত্ন প্রদান করতে পারে। যদি পূর্ববর্তী পশু চিকিৎসকের কাছ থেকে কোনো টিকা বা চিকিৎসা নথি থাকে, দয়া করে শেষে সেগুলো আপলোড করুন।

বিভাগ ১ — মালিক / অভিভাবকের তথ্য

মালিকের পূর্ণ নাম:

মোবাইল নম্বর (পোষা প্রাণীর ভিজিটের সময় যোগাযোগের জন্য সর্বোত্তম নম্বর):

ইমেইল ঠিকানা:

বাড়ির ঠিকানা:

বিকল্প যোগাযোগ (নাম ও ফোন, যদি আপনার সাথে যোগাযোগ না করা যায়):

আমাদের সম্পর্কে কীভাবে শুনলেন?

বিভাগ ২ — আপনার পোষা প্রাণী সম্পর্কে

পোষা প্রাণীর নাম:

প্রজাতি (অনুগ্রহ করে একটি নির্বাচন করুন):

কুকুর

বিড়াল

খরগোশ

পাখি

ছোট স্তন্যপায়ী (হ্যামস্টার, গিনিপিগ, ফেরেট ইত্যাদি)

সরীসৃপ / বিদেশি (অনুগ্রহ করে নিচে উল্লেখ করুন)

জাত (বা মিশ্রণ):

জন্ম তারিখ (বা আনুমানিক বয়স):

বর্তমান ওজন:

রঙ / পরিচিতিমূলক চিহ্ন:

লিঙ্গ ও প্রজনন অবস্থা:

পুরুষ — অক্ষত

পুরুষ — খাসিকৃত

মহিলা — অক্ষত

মহিলা — বন্ধ্যাত্বকৃত

মাইক্রোচিপ নম্বর (যদি মাইক্রোচিপ থাকে):

বিভাগ ৩ — টিকাদান অবস্থা

আপনার পোষা প্রাণী যে সকল টিকা নিয়েছে অনুগ্রহ করে প্রতিটির পাশে টিক দিন। নিশ্চিত না হলে খালি রেখে দিন — আমরা আপনার সাথে নথিপত্র পর্যালোচনা করব।

র‍্যাবিস

DHPP / DA2PP (কুকুর — ডিস্টেম্পার, অ্যাডেনোভাইরাস, পার্ভোভাইরাস, প্যারাইনফ্লুয়েঞ্জা)

লেপ্টোস্পাইরোসিস (কুকুর)

বর্ডেটেলা / কেনেল কফ (Bordetella — কুকুর)

ক্যানাইন ইনফ্লুয়েঞ্জা

FVRCP (বিড়াল — রাইনোট্র্যাকাইটিস, ক্যালিসিভাইরাস, প্যানলিউকোপেনিয়া)

FeLV (ফেলাইন লিউকেমিয়া)

আমার পোষা প্রাণী টিকাবিহীন বা টিকার ইতিহাস অজানা

সর্বশেষ র‍্যাবিস বুস্টারের তারিখ (যদি জানা থাকে):

বিভাগ ৪ — পরজীবী প্রতিরোধ ও খাদ্য

আপনার পোষা প্রাণী বর্তমানে কি নিম্নলিখিত কোনো প্রতিরোধক পায়?

মাছি ও টিক প্রতিরোধক (মাসিক স্পট-অন বা চিবানোযোগ্য)

হার্টওয়ার্ম প্রতিরোধক

অন্ত্রের কৃমিনাশক (গত ৬ মাসের মধ্যে)

উপরের কোনোটি নয়

বর্তমান প্রতিরোধকের ব্র্যান্ড / পণ্যের নাম:

আপনার পোষা প্রাণী প্রতিদিন কী খায় (ব্র্যান্ড, ভেজা/শুকনো, পরিমাণ, ট্রিট)?

বিভাগ ৫ — চিকিৎসা ইতিহাস ও বর্তমান উদ্বেগ

আপনার পোষা প্রাণী কি নিম্নলিখিত কোনো রোগে নির্ণীত হয়েছে? প্রযোজ্য সবগুলোতে টিক দিন:

হৃদরোগ / হার্ট মর্মার

কিডনি বা যকৃতের রোগ

ডায়াবেটিস

খিঁচুনি / মৃগীরোগ

আর্থ্রাইটিস / চলাচলের সমস্যা

ত্বকের অ্যালার্জি / পুনরাবৃত্ত কানের সংক্রমণ

ক্যান্সার / টিউমারের ইতিহাস

আচরণগত সমস্যা (আক্রমণাত্মকতা, উদ্বেগ ইত্যাদি)

কোনোটি জানা নেই

সকল বর্তমান ওষুধ ও সম্পূরকের তালিকা দিন (নাম, মাত্রা, কত ঘন ঘন):

জানা ওষুধ, খাদ্য বা পরিবেশগত অ্যালার্জি:

আজকের ভিজিটের মূল কারণ (উপসর্গ, স্বাস্থ্য পরীক্ষা, টিকা ইত্যাদি):

বিভাগ ৬ — মেজাজ ও পরিচালনা

আপনার পোষা প্রাণী পশু চিকিৎসকের কাছে কেমন আচরণ করে তা জানা সবাইকে নিরাপদ ও শান্ত রাখতে সাহায্য করে। প্রযোজ্য সবগুলোতে টিক দিন:

সাধারণত বন্ধুত্বপূর্ণ ও শান্ত

নতুন জায়গায় লাজুক বা ভীত

আগে কোনো সহায়ককে কামড়েছে, আঁচড়েছে বা ছোঁ মেরেছে

অন্যান্য প্রাণীর সাথে ভালো আচরণ করে না

আগে কোনো ভেট ভিজিটে মাজল বা সেডেশনের প্রয়োজন হয়েছে

বিভাগ ৭ — পূর্ববর্তী পশু চিকিৎসক ও নথি

পূর্ববর্তী পশু চিকিৎসা ক্লিনিকের নাম:

পূর্ববর্তী ক্লিনিকের ফোন বা ইমেইল (নথি স্থানান্তরের জন্য):

টিকাদান নথি, পূর্ববর্তী রক্ত পরীক্ষা বা যে কোনো নথি আপলোড করুন যা আমরা পর্যালোচনা করব:

ধন্যবাদ। আপনার পোষা প্রাণী ভালো হাতে আছে — আমাদের দল আপনার ভিজিটের আগে এই তথ্য পর্যালোচনা করে সেই অনুযায়ী পরীক্ষা সাজিয়ে নেবে।