দায়মুক্তি ও দাবি পরিত্যাগ অঙ্গীকারনামা

অনুগ্রহ করে এই দলিলটি মনোযোগ সহকারে পড়ুন। স্বাক্ষর করার মাধ্যমে অংশগ্রহণকারী নিম্নবর্ণিত কার্যক্রমের ঝুঁকি গ্রহণ করেন এবং প্রদানকারীকে নির্দিষ্ট দাবি হতে অব্যাহতি প্রদান করেন। অংশগ্রহণকারী অপ্রাপ্তবয়স্ক হলে পিতামাতা অথবা আইনসিদ্ধ অভিভাবককেও স্বাক্ষর করিতে হইবে।

ধারা ১ — অংশগ্রহণকারীর তথ্য

অংশগ্রহণকারীর পূর্ণ নাম:

জন্মতারিখ:

ঠিকানা:

ফোন:

জরুরি যোগাযোগের নাম:

জরুরি যোগাযোগের ফোন:

ধারা ২ — কার্যক্রম ও প্রদানকারী

প্রদানকারীর নাম:

কার্যক্রম / স্থাপনা:

কার্যক্রমের তারিখ:

ধারা ৩ — ঝুঁকি গ্রহণ

উল্লিখিত কার্যক্রমে শারীরিক আঘাত, সম্পত্তির ক্ষতি অথবা মৃত্যুজনিত স্বভাবগত ঝুঁকি বিদ্যমান। এই ঝুঁকিসমূহের মধ্যে অন্তর্ভুক্ত, কিন্তু সীমাবদ্ধ নহে: পতন, সংঘর্ষ, পেশীর টান, সরঞ্জাম বিকল হওয়া, আবহাওয়া এবং অন্য অংশগ্রহণকারীদের আচরণ।

আমাকে এই কার্যক্রমের ঝুঁকি সম্পর্কে অবহিত করা হইয়াছে এবং আমি বুঝিতে পারিয়াছি যে উক্ত ঝুঁকি সম্পূর্ণরূপে নিরসন করা সম্ভব নহে।

আমি স্বেচ্ছায় অংশগ্রহণ করিবার সিদ্ধান্ত গ্রহণ করিয়াছি এবং সকল জ্ঞাত ও অজ্ঞাত ঝুঁকি স্বীকার করিতেছি।

আমি নিশ্চিত করিতেছি যে আমি চিকিৎসাগতভাবে অংশগ্রহণের উপযোগী, অথবা প্রাসঙ্গিক সকল স্বাস্থ্য অবস্থা প্রদানকারীকে জ্ঞাত করিয়াছি।

প্রদানকারীর জ্ঞাতব্য চিকিৎসা অবস্থা বা অ্যালার্জি (প্রযোজ্য না হইলে "নাই" লিখুন):

ধারা ৪ — দাবি পরিত্যাগ

আইন কর্তৃক অনুমোদিত সর্বোচ্চ পরিসরে অংশগ্রহণকারী এই কার্যক্রম সংক্রান্ত সাধারণ অবহেলা হইতে উদ্ভূত যে কোনো দাবি, দাবি-অনুরোধ অথবা মামলা-হেতু হইতে প্রদানকারী, তাহার মালিক, কর্মচারী ও প্রতিনিধিগণকে অব্যাহতি প্রদান করিতেছেন। এই অব্যাহতি গুরুতর অবহেলা অথবা ইচ্ছাকৃত অসদাচরণকে আচ্ছাদিত করে না।

আমি উপরোক্ত দাবি পরিত্যাগ পাঠ করিয়াছি এবং তাহাতে সম্মত আছি।

ধারা ৫ — মিডিয়া সম্মতি (ঐচ্ছিক)

আমি সম্মতি দিতেছি যে প্রদানকারী কার্যক্রমে আমার ছবি বা ভিডিও ধারণ করিতে পারিবেন এবং প্রচারমূলক উদ্দেশ্যে ব্যবহার করিতে পারিবেন।

ধারা ৬ — স্বীকৃতি ও স্বাক্ষর

আমি এই দায়মুক্তি অঙ্গীকারের প্রতিটি ধারা পাঠ ও অনুধাবন করিয়াছি।

স্বাক্ষর প্রদানের পূর্বে আমাকে প্রশ্ন করিবার সুযোগ প্রদান করা হইয়াছে।

আমি সম্মত আছি যে ইলেকট্রনিক স্বাক্ষরের আইনগত বৈধতা স্বহস্ত স্বাক্ষরের সমতুল্য।

অংশগ্রহণকারী — মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

অংশগ্রহণকারী যদি ১৮ বৎসরের নিম্নবয়সী হন, তবে পিতামাতা অথবা আইনসিদ্ধ অভিভাবককেও নিম্নে স্বাক্ষর করিতে হইবে:

পিতামাতা / অভিভাবক — মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

ঐচ্ছিক — প্রতি-স্বাক্ষরিত স্ক্যান কপি অথবা চিকিৎসা ছাড়পত্র আপলোড করুন:

এই নমুনাটি কেবলমাত্র দিকনির্দেশনার নিমিত্ত প্রদান করা হইল। স্থানীয় আইন ভিন্ন হইতে পারে এবং দায়মুক্তিকে সীমিত করিতে পারে। এই দলিলের উপর নির্ভর করিবার পূর্বে অনুগ্রহপূর্বক যোগ্য আইন-পরামর্শদাতার পরামর্শ গ্রহণ করুন।