Lượng Giá Vật Lý Trị Liệu Ban Đầu

Buổi lượng giá ban đầu này thiết lập điểm khởi đầu cho đợt vật lý trị liệu của quý vị. Chúng tôi sẽ xem xét tiền sử, khám các hệ thống liên quan và thiết kế kế hoạch phù hợp với mục tiêu của quý vị.

Thông Tin Bệnh Nhân

Họ và tên:

Ngày sinh:

Giới tính:

Nghề nghiệp:

Tay thuận:

Chiều cao: Cân nặng:

Số điện thoại / email liên lạc:

Liên lạc khẩn cấp (tên + số điện thoại):

Thông Tin Giới Thiệu

Bác sĩ giới thiệu:

Chẩn đoán giới thiệu:

Mã ICD-10:

Ngày giới thiệu:

Tiền sử phẫu thuật (ngày / thủ thuật / phẫu thuật viên, nếu có liên quan):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Lý Do Đến Khám

Hãy mô tả bằng lời của quý vị vấn đề đã đưa quý vị đến đây:

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Ngày khởi phát:

Cơ chế chấn thương:

Sự việc hoặc bối cảnh cụ thể (nếu có):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Đánh Giá Đau

Đau hiện tại (VAS 0-10):

Đau nặng nhất tuần này (0-10):

Đau nhẹ nhất tuần này (0-10):

Vị trí và đường lan truyền (mô tả chi tiết):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Mô tả sơ đồ cơ thể (đánh dấu cho kỹ thuật viên):

Tính chất đau:

Yếu tố tăng đau (tư thế, động tác, hoạt động):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Yếu tố giảm đau (nghỉ ngơi, chườm đá, thuốc, tư thế):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Kiểu đau:

Tiền Sử Bệnh

Bệnh lý liên quan (đái tháo đường, mạch máu, tim mạch, thần kinh, v.v.):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Thuốc đang dùng (tên / liều / tần suất):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Nếu có, khi nào, ở đâu, và kết quả ra sao?

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Đánh Giá Tư Thế / Quan Sát

Tư thế đứng (mặt trước / sau / bên):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Quan sát dáng đi (nhịp, sải bước, bất đối xứng, lệch lạc):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Dụng cụ hỗ trợ đi lại đang sử dụng:

Tầm Vận Động (ROM) — Chủ động và Thụ động

Đối với mỗi chuyển động, ghi lại AROM và PROM theo độ, cảm giác cuối tầm và liệu có tái tạo đau hay không.

Gập vai — AROM: PROM:

Dạng vai — AROM: PROM:

Xoay ngoài vai — AROM: PROM:

Xoay trong vai — AROM: PROM:

Gập khuỷu — AROM: PROM:

Duỗi cổ tay — AROM: PROM:

Lượng Giá Cơ Bằng Tay (MMT 0-5)

Mức 0 = không co cơ, 5 = sức mạnh đầy đủ chống lại lực cản tối đa.

Cơ 1: Mức: Tái tạo đau:

Cơ 2: Mức: Tái tạo đau:

Cơ 3: Mức: Tái tạo đau:

Cơ 4: Mức: Tái tạo đau:

Cơ 5: Mức: Tái tạo đau:

Cơ 6: Mức: Tái tạo đau:

Nghiệm Pháp Đặc Hiệu

Tối đa 6 mục (ví dụ: SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — ghi lại dương tính / âm tính và các phát hiện liên quan.

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Hạn Chế Chức Năng

Các hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL) bị ảnh hưởng — chọn tất cả mục phù hợp.

Hoạt động cụ thể bị ảnh hưởng (mô tả):

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Thang Đo Kết Quả (Cơ Sở)

Thang đo kết quả được chọn (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Điểm cơ sở:

Mục Tiêu Của Bệnh Nhân

Bằng lời của quý vị — thành công với quý vị có nghĩa là gì?

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Nhận Định Lâm Sàng Của Kỹ Thuật Viên

Giả thuyết, các yếu tố góp phần, các chỉ báo tiên lượng:

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Định Hướng Kế Hoạch Chăm Sóc

Định hướng ban đầu cho điều trị, thời gian dự kiến của đợt và các mốc chính:

[Bên phát hành ghi nội dung này khi soạn thảo]

Xác Nhận

Thông tin tôi cung cấp là chính xác và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất của tôi

Tôi đồng ý tham gia buổi lượng giá vật lý trị liệu này

Tôi hiểu rằng kế hoạch chăm sóc sẽ được thảo luận và thống nhất với tôi trước khi bắt đầu điều trị

Cảm ơn quý vị đã hoàn thành buổi lượng giá này. Kỹ thuật viên vật lý trị liệu sẽ sử dụng thông tin này cùng với các phát hiện khám lâm sàng để thiết kế kế hoạch chăm sóc phù hợp với mục tiêu của quý vị.