Bộ Công Cụ Chuyên Nghiệp Vật Lý Trị Liệu
Bộ công cụ đầy đủ cho phòng khám đã ổn định, bao gồm thỏa thuận kế hoạch điều trị và bản đánh giá chuyên sâu về chương trình tại nhà và tiến trình
Bắt đầu với PocperBộ công cụ đầy đủ cho phòng khám đã ổn định, bao gồm thỏa thuận kế hoạch điều trị và bản đánh giá chuyên sâu về chương trình tại nhà và tiến trình
Bắt đầu với PocperThỏa thuận này quy định các điều khoản của một liệu trình vật lý trị liệu liên tục giữa phòng khám ("Bên cung cấp") và bệnh nhân ("Khách hàng"). Thỏa thuận chỉ có hiệu lực khi CẢ HAI bên đã ký tên bên dưới. Bên cung cấp hoàn tất phần chi tiết kế hoạch và chi phí rồi ký trước, sau đó chia sẻ tài liệu này cho Khách hàng để xem xét và ký đối chứng — hoặc trong ứng dụng, hoặc bằng cách in ra, ký và tải lên bản quét.
Bên cung cấp (tên phòng khám):
Chuyên viên điều trị:
Khách hàng (họ tên pháp lý đầy đủ):
Email liên hệ của Khách hàng:
Ngày bắt đầu đợt:
Thời lượng đợt dự kiến:
Bên cung cấp sẽ thực hiện kế hoạch chăm sóc sau đây trong đợt này:
Thành phần | Chi tiết | Ghi chú |
|---|---|---|
Tần suất buổi khám | ||
Số buổi khám ước tính | ||
Can thiệp chính | ||
Mục tiêu chính |
Kế hoạch chăm sóc là ước lượng lâm sàng và có thể được điều chỉnh theo tiến triển của Khách hàng. Mọi thay đổi đáng kể sẽ được trao đổi với Khách hàng trước khi áp dụng.
Tôi đã đọc và hiểu kế hoạch chăm sóc cùng tần suất buổi khám trong phần này.
Hạng mục | Chi phí | Ghi chú |
|---|---|---|
Đánh giá ban đầu | ||
Buổi điều trị tiêu chuẩn | ||
Phí hủy muộn / không đến |
Chi phí được thanh toán tại thời điểm cung cấp dịch vụ, trừ khi có thỏa thuận khác bằng văn bản. Trong trường hợp lập hóa đơn cho bảo hiểm hoặc bên thứ ba, Khách hàng vẫn chịu trách nhiệm cho bất kỳ khoản còn lại nào không được chi trả.
Tôi đã đọc và đồng ý với chi phí cùng điều khoản thanh toán trong phần này.
Tham dự đều đặn rất quan trọng cho quá trình hồi phục của quý vị. Vui lòng báo trước ít nhất 24 giờ để dời hoặc hủy một buổi khám. Việc hủy muộn và bỏ lỡ buổi khám có thể bị tính phí nêu trong Phần 3, và việc bỏ lỡ buổi khám nhiều lần có thể khiến Bên cung cấp tạm dừng hoặc kết thúc đợt chăm sóc.
Tôi hiểu các yêu cầu về tham dự và thời hạn báo hủy.
Vật lý trị liệu có thể bao gồm kỹ thuật trị liệu bằng tay, bài tập trị liệu, các phương thức vật lý và hướng dẫn. Như với mọi phương pháp điều trị thể chất, có những rủi ro tiềm ẩn như đau nhức tạm thời, mệt mỏi hoặc, hiếm khi, làm triệu chứng nặng thêm. Khách hàng có thể đặt câu hỏi, từ chối bất kỳ kỹ thuật nào hoặc dừng điều trị bất cứ lúc nào. Khách hàng nên kịp thời báo cho chuyên viên điều trị về bất kỳ triệu chứng mới hoặc nặng thêm nào.
Vui lòng ghi lại bất kỳ tình trạng, thuốc hoặc lưu ý nào mà chuyên viên cần biết:
Tôi đồng ý với việc điều trị vật lý trị liệu được mô tả và hiểu các rủi ro cùng lợi ích tiềm ẩn.
Bên cung cấp giữ hồ sơ lâm sàng bảo mật và chỉ chia sẻ khi cần cho việc chăm sóc, lập hóa đơn hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Với sự đồng ý của quý vị, Bên cung cấp có thể trao đổi với bác sĩ giới thiệu và các thành viên khác trong nhóm chăm sóc của quý vị. Hồ sơ được lưu giữ theo các quy định hiện hành.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản về quyền riêng tư và hồ sơ trong phần này.
Tôi đồng ý để Bên cung cấp trao đổi với bác sĩ giới thiệu và nhóm chăm sóc của tôi về việc điều trị.
Tôi đã đọc và hiểu từng phần của thỏa thuận này.
Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và tìm tư vấn độc lập.
Tôi đồng ý rằng chữ ký điện tử có giá trị pháp lý tương đương chữ ký viết tay.
Tôi được ủy quyền ký thỏa thuận này thay mặt cho bên có tên nêu trên.
Bên cung cấp — họ tên (in):
Ngày:
Khách hàng — họ tên (in):
Ngày:
Không bắt buộc — tải lên bản quét thỏa thuận này đã được cả hai bên ký:
Mẫu này chỉ mang tính tham khảo và không cấu thành tư vấn pháp lý hay y tế. Hãy tham khảo các chuyên gia đủ năng lực trước khi dựa vào tài liệu này.
The Thỏa Thuận Kế Hoạch Điều Trị template is a ready-to-use form from Pocper's Bộ Công Cụ Chuyên Nghiệp Vật Lý Trị Liệu pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.