Bộ công cụ chuyên nghiệp cho Phòng khám Đông y
Bộ công cụ đầy đủ cho các phòng khám Đông y đã ổn định, bao gồm hợp đồng chăm sóc sức khỏe hằng năm và bản đánh giá chi tiết tiến trình
Bắt đầu với PocperBộ công cụ đầy đủ cho các phòng khám Đông y đã ổn định, bao gồm hợp đồng chăm sóc sức khỏe hằng năm và bản đánh giá chi tiết tiến trình
Bắt đầu với PocperThỏa thuận này quy định các điều khoản của một liệu trình chăm sóc theo Đông y liên tục giữa phòng khám cùng thầy thuốc được cấp phép của phòng khám ("Bên cung cấp") và bệnh nhân ("Khách hàng"). Thỏa thuận chỉ có hiệu lực khi CẢ HAI bên đã ký tên bên dưới. Bên cung cấp điền các bảng phạm vi và chi phí, soạn thảo và ký trước, sau đó chia sẻ tài liệu này cho Khách hàng để xem xét và ký đối chứng — trực tiếp trong ứng dụng, hoặc bằng cách in ra, ký và tải lên bản sao đã quét.
Bên cung cấp (tên phòng khám / thầy thuốc):
Số giấy phép / đăng ký của Bên cung cấp:
Khách hàng (họ tên pháp lý đầy đủ):
Email liên hệ của Khách hàng:
Ngày bắt đầu chăm sóc:
Thời hạn ban đầu:
Trong thời hạn thỏa thuận, mỗi tháng Bên cung cấp sẽ cung cấp cho Khách hàng các dịch vụ sau:
Dịch vụ | Bao gồm hằng tháng | Ghi chú |
|---|---|---|
Buổi châm cứu | ||
Rà soát bài thuốc | ||
Liệu pháp bổ trợ (giác hơi / cứu ngải / tuina) | ||
Tư vấn lối sống & chế độ ăn |
Bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào không được liệt kê trong bảng trên đều nằm ngoài phạm vi và được xử lý theo Mục 5 (Chăm Sóc Bổ Sung & Chuyển Tuyến).
Tôi đã đọc và đồng ý với phạm vi chăm sóc trong mục này.
Khoản mục | Số tiền | Chu kỳ thanh toán |
|---|---|---|
Phí chăm sóc hằng tháng | ||
Bài thuốc (mỗi lần bốc) | ||
Buổi bổ sung ngoài phạm vi (mỗi buổi) | ||
Phí lỡ hẹn / hủy muộn |
Chi phí được xuất hóa đơn vào đầu mỗi chu kỳ thanh toán và phải thanh toán trong vòng 14 ngày kể từ khi nhận. Phí chăm sóc hằng tháng phải trả bất kể sử dụng bao nhiêu buổi bao gồm, để đổi lấy việc Bên cung cấp dành sẵn thời gian cho Khách hàng. Bài thuốc được tính phí riêng theo từng lần bốc.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản chi phí và thanh toán trong mục này.
Bằng lời của bạn, bạn muốn liệu trình chăm sóc này giúp bạn đạt được điều gì?
Dị ứng, thai kỳ, thuốc đang dùng hoặc tình trạng mà Bên cung cấp cần biết:
Chăm sóc Đông y bổ trợ cho — chứ không thay thế — chăm sóc y tế thông thường. Khách hàng đồng ý thông báo cho Bên cung cấp về những thay đổi trong tình trạng sức khỏe, thuốc men hoặc thai kỳ, và tìm đến cấp cứu khi cần thiết.
Tôi hiểu rằng chăm sóc Đông y bổ trợ cho chăm sóc y tế thông thường và sẽ thông báo cho Bên cung cấp về những thay đổi sức khỏe.
Chăm sóc được yêu cầu ngoài phạm vi tại Mục 2 được cung cấp theo thỏa thuận và tính phí theo mức buổi bổ sung tại Mục 3. Bên cung cấp có thể chuyển Khách hàng đến bác sĩ hoặc chuyên gia khi một tình trạng nằm ngoài phạm vi hành nghề Đông y phù hợp, và có thể từ chối những yêu cầu không an toàn hoặc không phù hợp về mặt lâm sàng.
Tôi hiểu cách xử lý và tính phí đối với chăm sóc bổ sung và chuyển tuyến.
Bên cung cấp giữ bí mật thông tin sức khỏe của Khách hàng và chỉ sử dụng để thực hiện và điều phối việc chăm sóc, trừ khi việc tiết lộ được pháp luật yêu cầu hoặc được Khách hàng cho phép bằng văn bản. Hồ sơ lâm sàng được lưu giữ theo các yêu cầu chuyên môn và pháp lý hiện hành. Khách hàng có thể yêu cầu bản sao hồ sơ của mình bất cứ lúc nào.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản về quyền riêng tư và hồ sơ trong mục này.
Sau thời hạn ban đầu, thỏa thuận này tự động gia hạn theo các kỳ liên tiếp có cùng độ dài, trừ khi một trong hai bên gửi thông báo bằng văn bản về việc không gia hạn ít nhất 30 ngày trước khi kỳ hiện tại kết thúc. Mỗi bên có thể chấm dứt thỏa thuận nếu có vi phạm nghiêm trọng không được khắc phục trong vòng 14 ngày sau thông báo bằng văn bản. Khi chấm dứt, Khách hàng thanh toán cho toàn bộ dịch vụ đã cung cấp và thời gian đã dành sẵn cho đến ngày chấm dứt hiệu lực.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản về thời hạn, hủy bỏ và gia hạn trong mục này.
Tôi đã đọc và hiểu từng mục của thỏa thuận này.
Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và tìm kiếm tư vấn độc lập.
Tôi đồng ý rằng chữ ký điện tử có cùng hiệu lực pháp lý như chữ ký viết tay.
Tôi được ủy quyền ký kết thỏa thuận này thay mặt cho bên có tên nêu trên.
Bên cung cấp — họ tên (chữ in):
Ngày:
Khách hàng — họ tên (chữ in):
Ngày:
Không bắt buộc — tải lên bản quét đã ký đối chứng của thỏa thuận này:
Mẫu này chỉ được cung cấp để tham khảo và không cấu thành tư vấn pháp lý hay y tế. Hãy tham vấn luật sư có chuyên môn và tuân theo các quy định nghề nghiệp hiện hành trước khi dựa vào tài liệu này.
The Hợp đồng chăm sóc sức khỏe hằng năm template is a ready-to-use form from Pocper's Bộ công cụ chuyên nghiệp cho Phòng khám Đông y pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.